关注抑郁症患者的“难言之隐”——抗抑郁药所致性功能障碍的处理 |“新”观点

患者小A去年不幸确诊抑郁症，治疗依从性一直极好的他，在治疗巩固期却突然提出想要停药，问及原因也支支吾吾不肯明说。在医生的耐心劝解及进一步追问下，这才得知，原来小A最近的“夫妻生活”出现了不小的问题，妻子无心的一声抱怨，给小A的自尊心带来了巨大伤害，选择停药也实属无奈之举。

性功能障碍是抗抑郁药常见不良反应用之一。近36％的抑郁症患者把抗抑郁药引起的性功能障碍视为一种不可接受的不良反应，从而严重影响治疗依从性^[1]。然而，由于性功能障碍的特殊性，患者常常对该症状羞于启齿，若临床医生不主动询问或评估，可能导致严重漏报：研究显示，患者主动报告性功能障碍的比例仅为14%；而若使用有效量表加以评估，该群体性功能障碍的实际发生率高达58%^[2]。

同时，值得注意的是，一项国内研究显示，在处方抗抑郁药前，51.3%的医生从不或几乎从不考虑药物对性功能的影响，分别有73.8%或77.5%的医生从不或偶尔询问患者的性功能状况或性功能方面的要求^[3]。

抗抑郁药引起性功能障碍的差异

系统综述显示，在导致性功能障碍方面，与其他抗抑郁药相比，SSRIs显示出更高的风险：使用SSRIs导致性功能障碍的比例高达70%；使用SNRIs或TCAs者出现该副作用的比例为40%-45%；如果抗抑郁药无显著的5-HT再摄取抑制效应，或具有独特的作用机制（如安非他酮、奈法唑酮和阿戈美拉汀），则患者出现性功能障碍的比例与安慰剂相当，即＜10%^[4]。

SSRIs导致性功能障碍风险较高的机制可能与5-HT有关：5-HT受体在中枢和外周广泛而大量分布，从总体上看，5-HT对性欲的唤起和高潮的兴奋度都有一定的抑制作用；因此，凡引起5-HT升高的药物，如SSRIs，都会导致某种程度的性功能障碍^[5]。具体而言，使用SSRIs强效阻断5-HT转运体时，5-HT水平急剧升高，刺激椎管的5-HT2A和5-HT2C受体，可能会抑制性高潮和射精的脊髓反射，引起性功能障碍；同时刺激中脑皮质中心的5-HT2A受体可能降低了多巴胺活性，引起淡漠和性欲降低^[6]。

抗抑郁药所致性功能障碍的预防和处理

使用对性功能影响更小的药物

如果患者尚未出现性功能障碍，且对性功能较为在意，不妨选择对该方面影响较轻的抗抑郁药。Meta分析显示，与安慰剂相比，显著导致性功能障碍的抗抑郁药，按影响程度的降序排列为：舍曲林、文拉法辛、西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、丙米嗪、苯乙嗪、度洛西汀、艾司西酞普兰和氟伏沙明；而阿戈美拉汀、阿米奈普汀、安非他酮、吗氯贝胺、米氮平和奈法唑酮对性功能的影响与安慰剂相比无显著差异^[7]。

随机对照实验显示，阿戈美拉汀在性功能的影响方面具有优势，可能与其针对5-HT2C受体的拮抗效应有关；另外，该药无海绵体平滑肌松弛效应，可能也与其性功能方面的优势相关^[8]。

降低药物剂量

抗抑郁药引起的性功能副作用有时呈现出剂量依赖性，因此，降低抗抑郁药剂量是合乎逻辑的第一步。然而值得一提的是，剂量的减少可导致精神症状复发，因此，在降低药物剂量前，有必要进行仔细监测。

联合用药

目前具有随机安慰剂对照研究疗效证据的辅助用药包括安非他酮、奥氮平，睾酮、以及5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂，包括西地那非（对于男性及女性患者均适用）和他达拉非。使用阿立哌唑增效治疗可改善女性抑郁患者的性兴趣及满意度，且这一效应似乎独立于抑郁症状的改善。

更换抗抑郁药

尽管更换抗抑郁药似乎也是合理的手段，并且在临床实践中被普遍采用，但目前此方面的安慰剂对照研究证据甚少。另外，换药也可导致停药症状，而新使用的抗抑郁药在控制症状方面也可能不及原药。

结语

抗抑郁药所致性功能障碍十分常见，因该症状的特殊性，常常成为患者的“难言之隐”，临床医生应对这方面加以重视，求并主动询问及评估。若患者尚未出现性功能障碍，并对性功能较为在意，可在初始治疗时选择阿戈美拉汀等对该功能影响较小的药物；若患者已经出现性功能障碍，则应进一步评估患者具体情况，选用适宜的处理方法。

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参考文献

1. 赵彬, 余海鹰, 高志勤. 抗抑郁药所致性功能障碍的研究现状[J]. 临床精神医学杂志, 2007, 17(002):132-133.

2. Montejo-González AL, Llorca G, Izquierdo JA, et al. SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther. 1997;23(3):176-194.

3. 王平, 司天梅, 于欣,等. 门诊抑郁障碍患者的性功能状况[J]. 中国心理卫生杂志, 2011, 25(7):481-486.

4. Winter J, Curtis K, Hu B, Clayton AH. Sexual dysfunction with major depressive disorder and antidepressant treatments: impact, assessment, and management. Expert Opin Drug Saf. 2022 Apr 19:1-18.

5. 叶萌, 房茂胜. SSRI抗抑郁药相关的性功能障碍与治疗[J]. 国际精神病学杂志, 2005(2).

6. 斯塔尔, 司天梅, 黄继忠,等译. Stahl精神药理学精要:神经科学基础与临床应用 第3版[M]. 北京大学医学出版社, 2011.

7. Serretti, Alessandro, and Alberto Chiesa. “Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis.” Journal of clinical psychopharmacology vol. 29,3 (2009): 259-66. 

8. Baldwin DS, Manson C, Nowak M. Impact of Antidepressant Drugs on Sexual Function and Satisfaction. CNS Drugs. 2015;29(11):905-913. 

4M编号：MAT-CN-2316621

审批日：2023年6月

版本：0.2