抗抑郁治疗中的肠胃不适，选择忍忍还是回避？| “新”观点

患者小张：医生，我从上个月开始一直遵从医嘱吃抗抑郁药。目前抑郁倒是控制了，但是我的肠胃又有问题了。今天早上上班，我正艰难挤地铁呢，就又闹肚子了。成年人的世界太难了，您能帮帮我吗？

医生：小张，你这种情况属于是抗抑郁药的轻度副作用，再忍忍，过几天就好了。

患者小张：忍了好几天了。您知道哪种抗抑郁药物，疗效好又不会吃了拉肚子吗?

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我国抑郁障碍患者的终身患病率高达6.9%^[1]，药物治疗是当前各种抑郁障碍的主要治疗方法；药物在改善患者症状的同时也会不可避免带来副作用，如胃肠道副作用，其在抑郁症患者服用抗抑郁药时相当常见，尤其是治疗早期^[2]。

部分医生认为，抗抑郁药的胃肠道副作用多为轻到中度，且通常会随着治疗的进行而逐渐缓解，“忍忍”就能过去。然而事实上，胃肠道副作用常对患者构成显著的困扰，是导致患者过早停药的重要原因^[2]。

与其在出现严重的胃肠道不良反应后补救，不如在初始治疗时选择对胃肠道影响较小的药物，尤其是针对本身便存在胃肠不适问题的抑郁症患者。而临床常用抗抑郁药引发胃肠道副作用风险究竟如何？

抗抑郁药普遍存在胃肠道副作用，艾司西酞普兰、舍曲林胃肠道耐受欠佳

一项针对随机对照研究的系统综述及meta分析^[2]，比较了以阿戈美拉汀、安非他酮、西酞普兰、去甲文拉法辛为代表的15种目前临床常用抗抑郁药短期内的胃肠道副作用（如，恶心/呕吐、腹泻、便秘、腹痛、消化不良、厌食及口干）发生率。

结果显示，所有纳入本研究的抗抑郁药胃肠道副作用风险均显著高于安慰剂；其中，艾司西酞普兰和舍曲林胃肠道耐受相对最差，除便秘和食欲增加外，这两种药物与所有纳入考虑的副作用相关（见表1）。

表1. 主要meta分析结果 

注：药物副作用风险随方框颜色加深而升高，白色框代表无证据表明该药副作用风险高于安慰剂；浅灰：OR＜2；中灰：2≤OR＜4；深灰：OR≥4

具体结果如下：

短期内恶心/呕吐发生率由高到低依次为：度洛西汀＞伏硫西汀＞左旋米那普仑＞文拉法辛＞瑞波西汀＞去甲文拉法辛＞舍曲林＞氟伏沙明＞艾司西酞普兰＞帕罗西汀＞西酞普兰＞阿戈美拉汀＞安非他酮＞氟西汀＞安慰剂。米氮平引起的恶心/呕吐发生率与安慰剂无显著差异。

腹泻发生率依次为：舍曲林＞氟伏沙明＞艾司西酞普兰＞西酞普兰＞度洛西汀＞安慰剂。其余药物，除米氮平、瑞波西汀缺乏相关数据外，腹泻发生率与安慰剂相比，皆无显著差异。

便秘发生率依次为：左旋米那普仑＞去甲文拉法辛＞度洛西汀＞文拉法辛＞舍曲林＞瑞波西汀＞帕罗西汀＞阿戈美拉汀＞伏硫西汀＞安非他酮＞安慰剂。其余药物引起的便秘发生率与安慰剂无显著差异。

腹痛发生率依次为：艾司西酞普兰＞西酞普兰＞安慰剂。除氟西汀、氟伏沙明、左旋米那普仑、米氮平、瑞波西汀、伏硫西汀缺乏相关数据外，其余药物与安慰剂相比无显著差异。

消化不良发生率依次为：舍曲林＞艾司西酞普兰＞安慰剂＞氟西汀。除伏硫西汀、去甲文拉法辛、左旋米那普仑、瑞波西汀缺乏相关数据外，其余药物与安慰剂相比无显著差异。

厌食发生率依次为：氟伏沙明＞去甲文拉法辛＞文拉法辛＞帕罗西汀＞度洛西汀＞氟西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞伏硫西汀＞安慰剂。阿戈美拉汀、安非他酮、西酞普兰与安慰剂相比无显著差异。左旋米那普仑、米氮平、瑞波西汀缺乏相关数据。

口干发生率依次为：度洛西汀＞去甲文拉法辛＞瑞波西汀＞文拉法辛＞舍曲林＞安非他酮＞帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞左旋米那普仑＞氟伏沙明＞安慰剂。其余药物与安慰剂相比无显著差异。

抗抑郁药引起胃肠道副作用可能与其作用机制有关

上述研究提示，常用抗抑郁药表现出的不同胃肠道副作用特征，可能与其作用机制相关。其中，5-HT广泛存在于中枢神经系统和胃肠道，具有多种生物学功能，与胃肠道动力关系密切。5-HT在胃肠道感觉调节中发挥重要作用，影响5-HT受体或5-HT水平的药物，如SSRIs及SNRIs，均可影响胃肠道动力，近一半使用SSRIs/SNRIs的患者可能出现胃肠道副作用^[3]。使用该类药物后，刺激下丘脑或脑干的5-HT3受体可能会引起恶心或呕吐，刺激胃肠道的5-HT3或5-HT4受体会引起肠蠕动增强、胃肠痉挛和腹泻^[4]。

其余药物，如阿戈美拉汀，其作用机制与传统抗抑郁药不同，不会引起5-HT浓度升高，所以其导致胃肠道相关不良事件的概率更低^[5]；因此，对有胃肠道不适的患者，阿戈美拉汀将更具有优势^[6]。

结语

抗抑郁药普遍存在胃肠道副作用，比起让患者“忍忍”，选择该类副作用发生率更小的药物或许能够“回避”该风险；更好地了解抗抑郁药的胃肠道耐受性状况，有助于针对性地选药以提高患者治疗依从性。

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参考文献

1. Huang Y, Wang Y, Wang H, et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study [published correction appears in Lancet Psychiatry. 2019 Apr;6(4):e11]. Lancet Psychiatry. 2019;6(3):211-224. 

2. Oliva V, Lippi M, Paci R, et al. Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021;109:110266. 

3. Carvalho, André F et al. The Safety, Tolerability and Risks Associated with the Use of Newer Generation Antidepressant Drugs: A Critical Review of the Literature. Psychotherapy and psychosomatics vol. 85,5 (2016): 270-88.

4. 斯塔尔, 司天梅, 黄继忠,等译. Stahl精神药理学精要:神经科学基础与临床应用 第3版[M]. 北京大学医学出版社, 2011

5. Hickie IB, Rogers NL. Novel melatonin-based therapies: potential advances in the treatment of major depression. Lancet. 2011;378(9791):621-631.

6. 洪武, 司天梅, 李凌江, 等. 阿戈美拉汀治疗抑郁症临床应用专家建议[J]. 中国新药与临床杂志, 2018年37卷11期, 601-607页, ISTIC PKU CSCD BP, 2019.

4M编号：MAT-CN-2315392

审批日：2023年5月

版本：1.1