IMS2023专家说丨但得夕阳无限好，何须惆怅近黄昏，薛华教授谈基于衰弱动态评估的老年衰弱初诊MM患者治疗管理

       近年来，随着新药的引入，多发性骨髓瘤（MM）患者疗效明显提高，但老年衰弱MM患者的生存率改善情况仍不容乐观，河北大学附属医院薛华教授及团队的一项“基于衰弱动态评估的伊沙佐米为基础的方案治疗初诊衰弱多发性骨髓瘤患者的疗效”的研究在IMS大会上进行了Poster展示，医脉通特邀薛华教授接受采访，谈一谈目前老年衰弱MM患者的治疗现状及治疗进展。

医脉通：MM多发于老年人群，许多初诊MM患者身体衰弱，这些患者对常规治疗方案的耐受性差，更易因毒性和早期死亡而停止治疗。能否请您谈谈我国老年衰弱初诊MM患者的诊疗现状？

薛华 教授   MM好发于老年人群，随着年龄的增长，细胞遗传学异常等因素对MM患者生存的影响逐渐降低，ISS分期和体能状态等因素的影响权重逐渐增大，成为影响老年MM患者预后的关键因素。这表明，在制定治疗方案时，除了细胞遗传学分层之外，对患者的衰弱评估也需要关注。因此，对老年患者进行衰弱评估以进行分层和指导治疗选择至关重要，但目前衰弱评估的临床应用率不高，因此不能及时识别出需要针对性、个体化治疗的患者，从而导致患者容易出现治疗不足或治疗过度。此外，老年衰弱MM患者由于治疗不耐受，很容易出现严重不良事件、停药，甚至早期死亡（包括治疗相关的死亡），往往也被新药临床试验排除在外，因此有些研究结果难以在实际临床中推广应用，相关循证医学依据较少。

总体来说，尽管MM领域快速发展，但老年衰弱MM患者的治疗挑战大，未解决问题多，因此还有很多探索空间。

医脉通：对于老年衰弱初诊MM患者，目前尚无标准治疗方案，您和团队对这部分患者进行了基于衰弱动态评估的治疗探索，该研究入选了2023 IMS大会的Poster。请您结合临床经验和研究结果，谈谈相关探索的进展。

薛华 教授    老年MM患者需要进行衰弱评估，只有在衰弱评估指导下，才能够有针对性地制定个体化治疗方案，从而使患者获得更好的治疗效果。在骨髓瘤衰弱评估系统中，IMWG GA评分被广泛认为是金标准，目前的衰弱评估工具还包括德国的R-MCI评分、英国的MRP评分以及美国的Mayo评分等。应用衰弱评估工具将患者分为健康（Fit）、中等健康（Intermediate Fit）和衰弱（Frail）三组。根据不同的衰弱分层选择不同的治疗目标。对于Fit患者，因为体能状态好，可以耐受标准治疗，通过强力诱导治疗达到深度缓解后优选ASCT，追求的治疗目标是达到尽可能的深度的持续缓解。老年衰弱人群更容易出现停药和治疗相关死亡，这部分患者的治疗目前还没有共识标准，如何选择治疗方案去改善这部分患者的生存非常棘手。

随着新药物的问世，现在有了更多疗效出色且不良反应较小的治疗方案出现，为老年患者提供了更多的选择。由于老年患者很难坚持持续住院，所以全口服治疗方案是一种较好的治疗选择。我们在这种治疗现状下也做了相关的探索。结合查阅文献以及既往积累的经验，我们设计了一种两药的初始方案。在治疗过程中，通过动态评估患者的衰弱状况，逐步增加治疗强度。研究纳入了17例患者，其中，超过60%的患者年龄为75岁以上，超过40%的患者年龄为80岁以上。患者初始治疗采用伊沙佐米联合地塞米松方案，经过2-3个周期后，进行动态的衰弱评估。如果衰弱状态有所改善，考虑为未达到部分缓解（PR）或细胞遗传学高危患者添加第三种药物。结果显示，客观缓解率（ORR）达到了82.3%，且患者整体耐受性良好，其中一部分患者仍保持使用最初的两药方案。中位随访9个月，中位PFS和OS均未达到，且未发生早期死亡。这为老年患者提供了一种很好的治疗选择。尽管病例数相对较少，但我们特别期待未来能够扩大病例规模并开展多中心研究，希望未来能够得到更好的结果，使更多的老年衰弱MM患者受益。

总体来说，治疗的首要目标是确保患者能够持续接受治疗，改善衰弱状态，在保证患者生存的前提下，着重考虑如何延长生存期并提高生活质量。因此，我认为我们这项研究的关键亮点一个是动态衰弱评估，另一个是在衰弱评估改善后进行相应治疗的调整。

医脉通：老年衰弱初诊MM患者发生不良事件的风险较高，您认为应如何对这部分患者进行科学的治疗选择和管理以减少不良事件的发生？

薛华 教授    老年衰弱MM患者由于体能状态差以及并发症多等原因，更容易出现不良反应。因此针对不良反应的管理至关重要。首先，选择适合的治疗方案。多项研究证实，对于老年MM患者，三药方案并不优于两药方案，因此一般选择风险相对较小的两药组合，包括伊沙佐米、来那度胺、硼替佐米等联合地塞米松。其次，做好长程管理及用药指导。无论患者在院内还是院外，我们都要建立长程管理的体系，帮助患者解决用药的问题。第三，多学科协作。老年衰弱患者的共病较多，需要多学科协作帮助患者把疾病控制在稳定水平。总体来说，选择合适的治疗，控制好患者的原发病，可能是增加患者的耐受性、降低不良反应发生率的关键方法。

薛华 教授

主任医师、医学博士、硕士生导师

河北大学附属医院血液科主任

中国老年学和老年医学学会老年病学分会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会MDS和MPN工作组委员

中国老年医学学会血液学分会MDS委员会委员

中国医药教育协会骨髓瘤分会委员

河北省医学会河北省免疫学会血液免疫专委会委员副主任委员

河北省医师协会血液科医师分会青年委员组副组长

河北省老年医学会血液病专业委员会常委

河北省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

保定市医学会血液学分会秘书