治疗老年抑郁症，且看“新”药阿戈美拉汀的亮眼表现 | “新”观点

随着社会老龄化进程的加快，老年抑郁症已上升为重要的公共卫生课题。相比于年轻患者，老年抑郁症患者存在一系列重要的特征，如药代动力学改变导致不良反应易感性升高、躯体疾病共病率高、药物相互作用风险高^[1]；加之老年患者常存在突出的焦虑、躯体不适主诉、认知功能损害及睡眠障碍等，以上均对抗抑郁药治疗提出了更高的要求。

作为新型抗抑郁药^[2]，阿戈美拉汀拥有独特的作用机制——通过MT1、MT2受体激动及5-HT2C受体拮抗的协同作用改善抑郁状态，对焦虑症状、睡眠、性功能也有改善作用，实现了抗抑郁药疗效与可接受度的理想平衡^[3]。2016年CANMAT指南及2015年中国抑郁障碍防治指南（第二版）中均推荐阿戈美拉汀作为治疗抑郁症的一线药物^[4,5]。

多项证据显示，针对老年抑郁症患者，包括共病糖尿病、心血管疾病等躯体疾病的患者，阿戈美拉汀有望带来显著获益。以下选取部分有代表性的研究简要解读，供临床参考：

一、网络Meta分析：阿戈美拉汀治疗老年抑郁症疗效确切，停药率低

网络meta分析（NMA）可以弥补直接比较研究不足的局限性，为临床选择更优治疗方案提供重要参考。2019年，一项发表在Eur Neuropsychopharmacol.（IF=5.415）的系统综述和配对-网络meta分析^[1]中，研究者探讨了多种药物及非药物干预手段用于老年抑郁症患者时的相对有效性及耐受性。

本项网络meta分析纳入了1990年至2017年发表的129篇相关文献，来自针对老年抑郁症患者开展的53项随机对照研究，涉及9,274名患者，平均年龄73.7岁。主要评估指标为有效率，定义为汉密尔顿抑郁量表（HAMD）或其他有效量表评分降低至少50%；次要评估指标包括临床治愈率、抑郁症状缓解、总退出率、因无效和因不良事件而退出的患者比例、生活质量和社会功能^[1]。

研究显示，配对meta分析中，阿戈美拉汀是仅有的三种有效率显著高于安慰剂的抗抑郁药之一（RR 1.53）。此外，与西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、米安色林、舍曲林、文拉法辛、氟伏沙明、阿米替林、去甲替林、马普替林、洛非帕明相比，阿戈美拉汀的停药率显著更低^[1]。

二、阿戈美拉汀可快速改善老年抑郁症患者的睡眠

一项基于临床实践的非干预性研究^[6]中，665名精神科医生使用阿戈美拉汀治疗了3,317名患者，时长12周，并通过简版MADRS（svMADRS)、临床总体印象（CGI）量表和昼夜节律紊乱评估患者问卷（CircScreen）记录了患者抑郁及睡眠改善的情况。研究专门分析了老年（≥65岁）患者亚组的数据。

研究显示，老年患者的抑郁症状改善程度、有效率和临床治愈率与总样本相当。具体而言，治疗结束后，总人群和老年患者亚组临床治愈（定义为svMADRS总分≤12）率分别为54.8%和59.3%；整个样本的svMADRS总分从基线时的30.6减至末次访视时的12.8，老年患者从29.0减至12.2，改善幅度同样相当。阿戈美拉汀的整体耐受性良好^[6]。

此外，CircScreen问卷的所有指标均显示，阿戈美拉汀显著改善了老年抑郁症患者的夜间睡眠和日间功能，且大多数患者早在第一次随访时即报告了这种改善。这与既往随机双盲研究所显示的“阿戈美拉汀在第一周内即可恢复紊乱的睡眠觉醒模式”一致，且区别于其他抗抑郁药。鉴于3/4的抑郁患者存在睡眠障碍，阿戈美拉汀的这一效应对于患者而言非常重要^[6]。

三、老年卒中后抑郁：阿戈美拉汀与艾司西酞普兰/舍曲林疗效相当，且副作用轻微

一篇国内研究^[7]纳入了165名老年（≥65岁）卒中后抑郁（SPSD）患者，随机分配接受以下治疗中的一种：阿戈美拉汀、舍曲林、艾司西酞普兰联合常规心脑血管病药物治疗，或仅常规心脑血管病药物（对照组）治疗。治疗开始后1、2、4和6周，使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活动量表（ADL）、Barthel指数（BI）评估不同治疗组的疗效，同时进行安全性评估。

研究发现，与对照组相比，三个治疗组的各量表评分均显著更优（p<0.05），三组间无显著差异（p>0.05），提示阿戈美拉汀与艾司西酞普兰和舍曲林疗效相当。安全性评估进一步表明，三组副作用均较轻，血、尿、便、脑电图、心电图等检查也未观察到明显的安全性问题^[7]。

四、老年抑郁共病2型糖尿病：阿戈美拉汀可能较帕罗西汀/氟西汀更合适

一项研究^[8]比较了阿戈美拉汀、帕罗西汀和氟西汀针对不同年龄的抑郁共病2型糖尿病（T2DM）患者中的疗效。该研究共纳入193名抑郁共病T2DM患者，将其分为27-49岁组和50-70岁组，接受阿戈美拉汀（研究组）或帕罗西汀/氟西汀（对照组）治疗。所有患者同时接受糖尿病的标准治疗。治疗12周后，评估患者的汉密尔顿抑郁量表（HDRS）评分、汉密尔顿焦虑量表（HARS）评分、空腹血糖（FPG）、血红蛋白A1c（HbA1c）水平和体重指数（BMI）。

研究显示，27-49岁患者中，阿戈美拉汀组和帕罗西汀/氟西汀两组在HDRS、HARS、FPG、HbA1c、BMI、有效率和临床治愈率的平均水平上无显著差异。然而，50-70岁患者中，与接受帕罗西汀/氟西汀治疗的患者相比，接受阿戈美拉汀治疗的患者的HDRS评分、HARS评分显著更低（图1和图2），HbA1c和BMI的平均值同样显著更低，有效率和临床治愈率显著更高。两组患者治疗相关不良事件发生率相似。研究结果表明，与帕罗西汀/氟西汀相比，阿戈美拉汀可能更适合老年抑郁共病T2DM患者^[8]。

图1. 27-49岁患者中，研究组（阿戈美拉汀组）和对照组（帕罗西汀/氟西汀）治疗前后的HDRS评分和HARS评分

图2. 50-70岁患者中，研究组（阿戈美拉汀组）和对照组（帕罗西汀/氟西汀）治疗前后的HDRS评分和HARS评分

《西班牙精神病学协会老年抑郁障碍共识声明（2020年版）》中，针对老年抑郁症患者的9种常见共病，共识组给出了具体推荐的抗抑郁药，而阿戈美拉汀是被推荐和提及频率最高的药物^[9]：当老年抑郁患者共病缺血性心肌病/梗死、心律失常、高血压、肥胖、性功能障碍时，阿戈美拉汀均得到了共识组的推荐^[9]。

小结

阿戈美拉汀是具有独特作用机制的新型抗抑郁药，用于老年抑郁症患者时疗效确切，耐受性良好，同时可以改善睡眠及日间功能，并获得共识推荐，用于治疗存在一系列躯体共病的患者。综上，阿戈美拉汀可作为老年抑郁症患者良好的治疗药物选择，以改善患者的转归，减轻个人、家庭、社会的负担。

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参考文献

[1] Krause M, Gutsmiedl K, Bighelli I,et al. Efficacy and tolerability of pharmacological and non-pharmacological interventions in older patients with major depressive disorder: A systematic review, pairwise and network meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol. 2019 Sep;29(9):1003-1022. 

[2] 潘艳娟,贺晨阳,王来海,等.阿戈美拉汀在精神专科医院住院患者中的临床应用分析[J].中国合理用药探索,2021,18(12):81-84.

[3] Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366.

[4] Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS,et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry. 2016 Sep;61(9):540-60. 

[5] 李凌江,马辛. 中国抑郁障碍防治指南（第二版）[M]. 北京：中华医学电子音像出版社， 2015：45-92.

[6] Laux G; VIVALDI Study Group. The antidepressant agomelatine in daily practice: results of the non-interventional study VIVALDI. Pharmacopsychiatry. 2012 Nov;45(7):284-91. 

[7] Yao XW, Li YL, Yu ZJ, et al. The efficacy and safety of agomelatine, sertraline, and escitalopram for senile post-stroke depression: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Clin Neurol Neurosurg. 2021 Apr 16;205:106651. 

[8] Liang Z, Jia Y, Zhao L,et al. Agomelatine might be more appropriate for elderly, depressed, type 2 diabetes mellitus patients than paroxetine/fluoxetine. Aging (Albany NY). 2021 Oct 5;13(19):22934-22946. 

[9] Agüera-Ortiz L, Claver-Martín MD, Franco-Fernández MD,et al. Depression in the Elderly. Consensus Statement of the Spanish Psychogeriatric Association. Front Psychiatry. 2020 May 20;11:380. 

4M编号：MAT-CN-2320957

审批日：2023年7月

版本：0.2