当抑郁症遭遇糖尿病：基于高级别循证医学证据的药物选择 |“新”观点

抑郁症与糖尿病均为当前全球重大的公共卫生问题，两者存在双向联系：糖尿病常继发抑郁症，而抑郁症也是糖尿病的风险因素。数据显示，糖尿病患者罹患抑郁的风险较普通人群高2-3倍；反之，抑郁也会使2型糖尿病的患病风险增加60%^[1]。

抑郁症共病糖尿病常导致患者自我管理及治疗依从性下降，诱发及加重糖尿病并发症，反过来加重抑郁发作，形成恶性循环，致使医疗费用增加，给家庭和社会带来沉重负担，其优化治疗意义重大。

抑郁症共病糖尿病的病理生理基础

大量研究证实，抑郁症和糖尿病之间存在共同的致病机制，这些共同的机制可能导致两种疾病的同步进展。针对糖尿病和抑郁症共病的病理生理机制，目前已有下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能紊乱、炎症、遗传、受扰的生物节律等解释^[1,2]：

▲ 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱是引起糖尿病共患抑郁的可能机制。抑郁症和2型糖尿病患者HPA轴过度激活，皮质醇水平增加。高皮质醇可降低胰岛素敏感性导致胰岛素抵抗；此外，还可导致神经元的凋亡，影响海马功能。抑郁和2型糖尿病均与神经系统的神经发生、海马的萎缩相关。

▲ 白细胞介素-6、C反应蛋白等炎症因子可能是抑郁与高血糖等代谢综合征的共同病理机制。

▲ 研究显示，促肾上腺皮质激素受体或黑素皮质素受体基因（MC1R-MC5R），糖皮质激素受体基因（GCR），盐皮质激素受体基因(MCR），FK506结合蛋白51基因（FKBP5）与糖尿病、抑郁症共病相关。

▲ 抑郁症、2型糖尿病容易伴发睡眠障碍。如2型糖尿病中常见睡眠暂停（与生物节律失调相关）；抑郁症中常见睡眠持续时间改变，如失眠。

控制血糖 vs. 改善抑郁，何为优先治疗目标？

“身心同治”，改善抑郁和控制血糖并举，是最佳的治疗策略。多数共病患者使用抗抑郁药物2-4周后，抑郁症状即可显著改善，但血糖实现平稳常需数月；加之部分抑郁症患者存在自杀风险，而抗抑郁治疗后带来的稳定心态又是糖尿病自我管理的先决条件，故建议应优先迅速改善或缓解抑郁症状。

抑郁症与糖尿病共病的治疗手段主要是抗抑郁药物、心理治疗（主要是认知行为治疗），临床上应依据抑郁症病情实施阶段治疗，监测临床反应，持续评估自杀倾向^[3]。

药物治疗方面，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ^[4]指出，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等抗抑郁药可作为抑郁症共病糖尿病患者的一线选择药物。有系统综述与meta分析显示，SSRIs可用于抑郁症共病糖尿病患者的治疗，但需注意SSRIs可能带来的低血糖风险。

同时，阿戈美拉汀对此类共病患者展现出值得期待的治疗潜力^[5]。一项纳入193例抑郁症共病2型糖尿病患者的研究，探讨了年龄与阿戈美拉汀治疗抑郁症共病2型糖尿病患者的关系。结果显示，在50岁-70岁患者中，与接受帕罗西汀或氟西汀的患者（n=53）相比，接受阿戈美拉汀的患者（n=56）的平均汉密尔顿抑郁量表（HDRS）评分、汉密尔顿焦虑量表（HARS）评分、糖化血红蛋白（HbA1c）水平和BMI显着降低，治疗应答率和缓解率则显著升高；两组间治疗相关不良事件发生率相似。该结果表明，年龄是阿戈美拉汀治疗抑郁症共病2型糖尿病患者的一个重要因素；与帕罗西汀/氟西汀相比，阿戈美拉汀可能更适合抑郁症共病2型糖尿病的老年患者^[6]。

此外，一项纳入了12项针对抑郁症共病糖尿病患者的短期（8至24周）随机对照研究的meta分析显示，入组研究涉及的8种抗抑郁药中，艾司西酞普兰与阿戈美拉汀改善共病患者抑郁症状的疗效更佳，伏硫西汀、艾司西酞普兰、阿戈美拉汀改善共病患者HbA1c水平的疗效更佳。总体而言，艾司西酞普兰、阿戈美拉汀展现出了更理想的“改善抑郁和控制血糖并举”的效果^[7]。

一项国内研究同样显示，经阿戈美拉汀治疗8周后，抑郁症共病糖尿病患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖水平均显著低于对照组，提示阿戈美拉汀可降低抑郁症共病糖尿病患者的血糖水平，控制病情发展^[8]。

结语

抑郁症与糖尿病之间存在共同的致病机制，两者共病会对患者的生活质量及社会功能造成巨大影响，损害治疗依从性及总体转归。SSRIs虽然可用于抑郁症共病糖尿病患者的治疗，但可能带来低血糖风险。高级别循证医学证据显示，阿戈美拉汀可作为此类共病患者的有潜力的药物选择。

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参考文献

1. 陆亚姗,黄刚,赵莲萍.2型糖尿病共病抑郁的神经病理生理机制研究进展[J].中华精神科杂志, 2020, 53(3):4.

2. 袁勇贵.抑郁症与糖尿病发病机制为双向联系[J].中华医学信息导报, 2019, 34(1):1.

3. Petrak F, Baumeister H, Skinner TC, Brown A, Holt RIG. Depression and diabetes: treatment and health-care delivery. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(6):472-485.

4. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.

5. Roopan S, Larsen ER. Use of antidepressants in patients with depression and comorbid diabetes mellitus: a systematic review. Acta Neuropsychiatr. 2017;29(3):127-139.

6. Liang Z, Jia Y, Zhao L, Zhu R, He X, Tong B, Yang F, Hao L, Cui P, Yuan J. Agomelatine might be more appropriate for elderly, depressed, type 2 diabetes mellitus patients than paroxetine/fluoxetine. Aging (Albany NY). 2021 Oct 5;13(19):22934-22946.

7. Srisurapanont M, Suttajit S, Kosachunhanun N, Likhitsathian S, Suradom C, Maneeton B. Antidepressants for depressed patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and network meta-analysis of short-term randomized controlled trials. Neurosci Biobehav Rev. 2022;139:104731.

8. 韩铁牛,岳婷婷,陈继进.阿戈美拉汀治疗2型抑郁症共病糖尿病障碍患者对其血糖指标的影响[J].现代医学与健康研究电子杂志, 2023, 7(1):4.

4M编号：MAT-CN-2324678

审批日：2023年8月

版本：1.0