中枢神经系统受累的急性髓系白血病患者的预后结局：一项多中心回顾性研究结果

医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

急性髓系白血病（AML）是最常见的成人急性白血病亚型，AML疾病特征为髓系原始细胞的生长和发育异常，偶尔可累及髓外。与急性淋巴细胞白血病（ALL）相比，AML的中枢神经系统（CNS）受累的发生率明显较低，约为1.1%-32%。在AML中枢神经系统受累的相关研究中，大部分研究主要关注CNS受累的发病率和危险因素。大部分医疗中心中枢神经系统受累的AML（CNS AML）患者较少，而且大部分临床试验将CNS AML患者排除在外，因此CNS AML患者的最佳治疗和生存结局未得到明晰。基于此，有研究者开展了多中心回顾性队列研究，评估了CNS AML患者的临床特征和生存情况。

研究方法

研究者回顾性分析了2011-2022年就诊于美国西奈山伊坎医学院和美国堪萨斯大学医学中心机构的AML成人患者的数据。CNS AML定义为，脑脊液（CSF）中存在白血病原始细胞（通过流式细胞术或常规细胞学鉴定），或CSF中存在可疑的影像学表现，和/或存在神经系统症状伴CSF中存在不典型未成熟髓系细胞。患者排除标准包括存在神经系统症状和/或CNS受累的影像学结果，但CSF或组织学检查未证实原始细胞或未成熟髓系细胞的存在。研究者收集的患者数据包括，基线人口学统计特征、Charlson合并症指数、确诊时AML的特征、CNS疾病特征和治疗方案。

研究结果

患者临床基线特征

该回顾性研究最终纳入了52例CNS AML成人患者，中位年龄为60岁，52%为女性。在所有患者中，85%（n=44）为新发AML，12%（n=6）继发于骨髓增殖性肿瘤（MPN）或骨髓增生异常综合征（MDS），4%（n=2）为急性早幼粒细胞白血病（APL）。在该研究患者队列中，既往研究认为与CNS受累相关的常见危险因素的情况如下：单核细胞分化的患者占40%，乳酸脱氢酶（LDH）水平升高占67%和白细胞计数>40x10⁹/L占65%。所有患者确诊时的中位白细胞计数为72x10⁹/L。35%患者为正常核型，62%存在至少1种核型异常，17%为复杂核型。最常见的AML相关基因突变为FLT3（46%），其次为TET2（27%）和NPM1（27%）。在所有患者（n=52）中，79%（n=41）患者的CSF存在CD34+原始细胞，21%（n=11）CSF存在不典型髓系细胞，并伴有神经系统症状或可疑的影像学结果。56%患者在诱导前/诱导期间确诊CNS受累，44%患者在复发时确诊CNS受累。69%（n=36）患者有神经系统症状，最常见的症状为头痛（33%），其次为视力改变（25%）、根性痛（10%）和精神状态改变（10%）。所有患者的临床基线特征见表1。

表1.所有患者的临床基线特征

治疗相关数据

在所有患者（n=52）中，最常见的诱导治疗方案为7+3方案（蒽环类药物+阿糖胞苷，54%）、7+3联合米哚妥林（17%）、去甲基化药物（HMA）+维奈克拉（12%）、HMA单药治疗（8%）和其他方案（10%）。90%患者至少接受了1剂甲氨蝶呤鞘内注射，71%患者至少接受了1剂阿糖胞苷鞘内注射，65%患者至少接受了1剂甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘内注射。没有患者在一次鞘内注射时同时接受甲氨蝶呤和阿糖胞苷。鞘内注射总剂量的中位数为4（0-31）；剂量间隔时间和鞘内注射方案的实施顺序存在显著的异质性。43%患者接受2-5剂，21%为6-10剂，13%为11-15剂，10%为1剂，10%为15剂以上，4%（n=1）未接受鞘内注射治疗。3例（6%）患者还接受了CNS的定向放疗。

生存数据结果

中位随访时间为32.7个月。在鞘内注射后接受腰椎穿刺检查的49例患者中，84%（n=42）在中位1（1-9）剂鞘内注射后实现了CSF白血病细胞清除。在CNS AML确诊后，CSF白血病细胞清除的中位时间为2.07周，具体结果见图1。在达到CSF白血病细胞清除的患者中，21%（n=9）经历了CSF复发，其中67%患者（n=6）合并骨髓复发。在36例伴有基线神经系统症状的患者中，22例（69%）在鞘内注射后症状有所改善。

图1.CNS受累确诊至CSF白血病细胞清除

在诱导前/诱导期间确诊CNS受累的患者中，中位OS为9.3个月（95%CI：6.5-未达到）；在复发时确诊CNS受累的患者中，中位OS为3.5个月（95%CI：2.0-未达到）。在诱导前/诱导期间确诊CNS受累的患者中，有和无CNS症状患者的OS分别为8（95%CI：5个月–未达到）和11个月（95%CI：9个月–未达到，p=0.57），没有显著差异。CNS受累确诊时CSF中存在原始细胞与存在不典型髓系细胞患者间的OS没有显著差异（p=0.66）。

研究结论

该回顾性研究表明，在CNS受累的AML患者中，鞘内注射能够快速清除AML患者脑脊液中的原始细胞，改善大多数患者的神经系统症状。在脑脊液白血病细胞清除的患者中，较少出现脑脊液白血病复发，出现脑脊液复发的患者多伴有骨髓复发。