想要提高IgA肾病完全缓解率？试试CNIs+糖皮质激素

免疫球蛋白A（IgA）肾病是我国常见的原发性肾小球疾病，与非完全缓解的IgA肾病患者相比，完全缓解的IgA肾病患者进展为终末期肾脏病（ESRD）的风险极低。因此，治疗IgA肾病的主要目标为完全缓解。为了达到完全缓解，糖皮质激素和免疫抑制剂是必不可少的治疗手段。

钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）是一种重要的免疫抑制剂，它可以下调T细胞中多种基因的转录，降低细胞因子的表达，从而抑制过度活跃的免疫系统。既往研究表明，CNIs+糖皮质激素可以抑制自身免疫，降低炎症反应，但是CNIs存在肾毒性，可能对IgA肾病患者的肾脏产生损伤。那么，IgA肾病患者可否使用CNIs+糖皮质激素疗法呢？

2023年9月刊的Int Urol Nephrol的刊登了一项Meta分析，该Meta分析表明，在IgA肾病进展的高危人群中，CNIs+糖皮质激素疗法可以使患者达到完全缓解的机会更高，显著降低患者的蛋白尿，同时该疗法对于估算肾小球滤过率（eGFR）和肌酐无显著影响。

研究设计

这是一项Meta分析，旨在探究CNIs+糖皮质激素疗法对IgA肾病的疗效和安全性。该分析纳入的标准为①IgA肾病患者；②对照研究单纯糖皮质激素疗法和CNIs+糖皮质激素疗法；③研究终点包括完全缓解率、蛋白尿和肾功能（如eGFR、血清肌酐）；④英文文献；⑤随机临床研究。排除标准：①无详细数据，或无法访问；②治疗方案包括其他干预方法；③综述。

本分析的研究终点共有4项分别为：①完全缓解；②蛋白尿水平；③血清肌酐水平；④eGFR。

研究结果

本Meta分析共计入组16项临床研究，共计998例IgA肾病患者。研究的发布时间从2010年至2020年不等。漏斗图显示入组研究呈对称分布（图1），总体效果检验Z值为5.71（P＜0.00001）。分析后发现，与单纯糖皮质激素治疗相比，CNIs+糖皮质激素治疗患者到达完全缓解的比值比（OR）更高（图2）。

图1 Meta分析的漏斗图

图2 完全缓解率的森林图

在随机效应模型中，与单纯糖皮质激素治疗相比，CNIs+糖皮质激素治疗蛋白尿标准化均数差为-0.69（95% CI，-0.34~-1.05），提示CNIs+糖皮质激素治疗组的蛋白尿显著低于单纯糖皮质激素治疗组（P = 0.0001；Z = 3.83）。然而，在森林图中，该结果存在异质性（Tau²=0.32；Chi²=60.83；df = 12；P＜0.00001；图3）。

图3 蛋白尿的森林图

研究讨论

该Meta分析表明，CNIs+糖皮质激素治疗在完全缓解率和减少蛋白尿水平方面优于单纯糖皮质激素治疗，但在血清肌酐和eGFR方面无显著影响。

事实上，并非所有IgA肾病患者都需要接受免疫抑制治疗，仅疾病进展风险较高的IgA肾病患者需要。此类患者若不及时治疗，则可导致肾功能衰竭，进而进展为ESRD，需接受肾脏替代治疗。与未完全缓解的IgA肾病患者相比，完全缓解IgA肾病患者进展为ESRD的风险较小。因此，完全缓解是IgA肾病治疗的重要评估方法。

双重免疫抑制假说认为，CNIs+糖皮质激素可以通过减少系膜细胞增殖和炎性因子产生，最大限度地减少免疫复合物沉积，保护系膜，从而减少血尿和蛋白尿水平。而本Meta分析则证实了这一猜想。

蛋白尿是评估IgA肾病的另一个重要指标，它可以预测患者2~3年内的疾病进展。蛋白尿水平越低，则患者肾功能下降和肾病进展的风险越低。

不过本研究发现，与单纯糖皮质激素治疗相比，CNIs+糖皮质激素并不会显著改善或降低患者的肾功能以及血清肌酐水平，这表明无需过多担忧CNIs的肾毒性。

该研究对临床用药具有指导意义，即CNIs+糖皮质激素可用于IgA肾病。然而，研究人员指出，下一步的研究重点将是CNIs+糖皮质激素治疗的最佳维持时间。以单纯糖皮质激素治疗为例，维持治疗时间过短，则IgA肾病的复发风险较高；维持治疗时间过长，则患者发生糖皮质激素相关不良事件的风险较高，研究人员认为CNIs+糖皮质激素或有类似规律。此外，还应考察CNIs+糖皮质激素治疗对临床硬终点（如死亡或进展为ESRD）的影响。

总的来说，该分析表明CNIs+糖皮质激素疗法可以使更多患者达到完全缓解，显著降低患者的蛋白尿，且安全性较高。