ITP WEEK | 聚焦ITP诊疗现状，听血液大咖共话中国ITP诊疗蓝图

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。中轻患者可表现为无症状血小板减少、皮肤黏膜出血，重者可出现消化道甚至颅内出血，威胁患者生命健康。此外，ITP对患者生活质量和情绪存在巨大影响。随着相关指南共识的发布及重组人血小板生成素（rhTPO）等促血小板生成药物的出现，ITP的诊疗水平进一步提高。基于此，医脉通诚邀华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授、山东大学齐鲁医院侯明教授、首都医科大学附属北京儿童医院吴润晖教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院梅恒教授畅谈ITP的临床现状和最新治疗进展以及未来发展方向。

值此中秋、国庆双节来临之际，医脉通衷心祝愿所有医务工作者及ITP患者阖家团圆、幸福安康。

追本溯源：洞悉疾病诊疗现状，为ITP诊疗指明方向

医脉通：ITP是血液科常见的出血性疾病，也是一种复杂的异质性疾病，能否请您介绍一下ITP的临床现状和治疗策略？

胡豫教授：目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2～10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生，其中，老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者^[1]。

ITP患者存在着血小板生成素（TPO）的相对不足，导致血小板生成减少。因此，除了继往针对降低免疫应答的免疫抑制剂以外，促进血小板的生成和减少血小板的破坏也是治疗的两个重要方面。

侯明教授：ITP是临床中较为常见的出血性疾病，在门诊出血性疾病患者中，ITP约占1/3。作为高度异质性疾病，ITP患者的临床表现、严重程度以及疾病转归均存在差异。根据病程长短，ITP可分为三期：新诊断的ITP（确诊后3个月以内的患者）、持续性ITP（确诊后3～12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者）、慢性ITP（血小板持续减少超过12个月的患者）。

指南推荐新诊断ITP患者的一线治疗方案主要包括糖皮质激素（以下简称“激素”）治疗，紧急情况下可使用免疫球蛋白（IVIg）；指南推荐的二线治疗方案包括脾切除术、促血小板生成药物、利妥昔单抗等，以及参加相关临床试验。

梅恒教授：成人ITP临床表现以出血为主，尤其要警惕老年患者的出血情况。此外，患者还可能出现乏力、焦虑等精神方面的表现。当前，ITP的治疗需要同时考虑到免疫因素及巨核细胞调控因素，相关治疗药物包括激素、促血小板生成素。未来仍需要对ITP发病机制进行更为深入的研究，以进一步指导临床治疗决策。

医脉通：基于一线激素耐药、不耐受等情况，激素+X的联合方案已成为研究重点，能否请您谈谈ITP患者的联合用药策略？

胡豫教授：根据更新后的国际共识报告，ITP治疗大致可分为初始/紧急治疗、后续治疗和多次治疗失败患者的后续治疗^[2]。激素仍然是ITP患者的初始基石治疗，无相对禁忌症的情况下，脉冲大剂量地塞米松或泼尼松是常用的方案，IVIg是另一种常用的初始治疗方案，但以上措施均不能通过阻止ITP的慢性进展来改变ITP的自然病程^[2]。因此，临床开始探索强化初始治疗效果的早期联合策略。

一项前瞻性随机对照试验（RCT）结果显示，高剂量地塞米松（HD-DXM）联合有限疗程的rhTPO在第14天和第6个月引起的应答率更高^[3]。一项Meta分析结果显示，与地塞米松或泼尼松单药治疗相比，联合治疗方案具有更好的早期和持续应答。贝叶斯排名概率分析表明，对比其他治疗方案，地塞米松联合治疗方案在早期应答方面具有较大优势^[4]。此外，在危及生命的出血或需要紧急手术的患者中，通常需要联合治疗以快速增加血小板计数，包括静脉注射IVIg、甲泼尼龙和rhTPO、血小板输注；初始治疗失败患者的后续治疗可分为药物和手术治疗，包括血小板生成药物及脾切除术等^[2]。

侯明教授：ITP经激素治疗后耐药情况发生较少，但激素治疗的缓解往往不可持续，因此，开发新药或老药新用、联合治疗是当前解决这一治疗瓶颈的主要策略。所谓联合治疗，即在口服大剂量地塞米松基础上联合同样机制或不同机制的药物以提高持续应答率。近期全球已发表约6项“地塞米松+X”的RCT数据，方案主要包括地塞米松+rhTPO、地塞米松+艾曲泊帕、地塞米松+利妥昔单抗、地塞米松+奥司他韦、地塞米松+全反式维甲酸，以及地塞米松+霉酚酸酯，结果显示，与地塞米松单药相比，“地塞米松+X”方案可提升6个月持续缓解率超20%。然而，当前数据仍达不到临床预期，未来还需持续探索，以便让更多患者能够持续缓解。

梅恒教授：整体而言，在患者没有禁忌症的情况下，激素仍然是ITP初始治疗的基石药物，IVIg可作为急危重症ITP的紧急治疗策略。但上述治疗策略可能不能够阻止ITP患者复发，因此在未来ITP治疗中（尤其二线治疗），rhTPO和TPO受体激动剂的应用更为广泛。

为了更好地使患者获得长期缓解获益，临床上开始探索“激素+x”联合方案，近期侯明教授团队发表了一线使用激素+rhTPO治疗ITP的研究数据，该联合方案能够迅速起效，且3个月、6个月的持续缓解比例更高，具有一定优势。ITP二线治疗也在积极探索多种联合方案，包括利妥昔单抗+rhTPO等。此外还有老药新用的联合尝试，如达那唑、维甲酸等药物。未来，联合治疗需要进一步探索如何提高有效率，减少联合治疗相关药物的使用剂量进而减少药物的毒副作用，同时应开展更多的RCT研究来进行验证，进而得到更加权威的临床结果。

“童”心守候：聚焦儿童ITP患者，探寻个体化精准诊疗之路

医脉通：儿童ITP患者作为特殊人群，您认为临床用药中需要考量哪些因素呢？能否请您分享一下当前儿童ITP的治疗最新进展？

吴润晖教授：《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）》^[5]指出，对于部分难治性ITP儿童患者，需要应用rhTPO类药物，其在急性、非常重症ITP患者中可发挥较好的治疗效果。在儿童ITP患者的整个治疗过程中，应关注药物的安全性、有效性。相关研究证实，rhTPO在国内成人ITP患者中已显示了良好的有效性。近期一项Ⅲ期临床研究表明，rhTPO可提高6～17岁持续性或慢性ITP患者的血小板水平，改善出血症状，起效较快，且总体安全性良好，无非预期严重不良反应发生^[6]。

实际上，在ITP整体治疗过程中，促血小板生成类药物已经被推荐为儿童ITP患者慢性、难治性甚至急重症时期的优选药物。目前，rhTPO的儿童ITP适应症上市申请已被受理，用于治疗儿童或青少年的持续性或慢性ITP^[6]。

医脉通：为了使患者获益最大化，能否请您结合临床经验，谈谈儿童ITP与成人ITP的差异，以及未来应该如何做好儿童ITP患者的管理？

吴润晖教授：儿童ITP患者的药物代谢及临床特征与成人患者有较大不同，儿童ITP患者在治疗过程中需要更多地考虑治疗的指标变化，包括肝肾功能代谢，肝脏的易损程度和儿童接受治疗的应答情况。因此，临床上更加强调药物的安全性和有效性数据。目前，rhTPO等促血小板生成类药物已在儿童患者中获得了安全、有效的临床数据，得到临床的认可。

此外，在儿童ITP治疗过程中，需要更多的医患共决策。患者及家长需要参与到治疗决策中以帮助儿童ITP患者能够较好地应用治疗药物，同时，医患间需要保持密切的沟通和协作，进而有可能让药物发挥更好的治疗作用。

未来可期：新药蓬勃发展，ITP领域大有可为

医脉通：多项指南均指出要关注ITP患者健康相关生活质量，能否请您谈谈影响ITP患者健康相关生活质量的因素有哪些？哪些措施可以提高其生活质量？

胡豫教授：疗效持续时间短、复发率高，出血、乏力、焦虑等症状是影响ITP患者健康相关生活质量的主要因素^[1]。医生应鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，从而减少出血事件。此外，选择适宜、有效的药物与治疗方案，可降低患者出血风险及复发几率，延长疗效维持时间。不仅如此，其他非药物治疗（如运动、心理支持训练等）也可进一步提升患者的生活质量。

侯明教授：ITP患者血小板减少会增加出血风险，使患者时刻恐惧致命性出血的发生。同时，5-羟色胺水平的下降会使生活质量下降（如出现乏力、精神萎靡等症状）。此外，一线激素治疗可能带来的高血压、糖尿病、感染等诸多不良反应也严重影响着患者的生活质量。

与60岁以上患者相比，60岁以下人群的致命性出血风险较低，可通过患教解除ITP患者的心理负担。除此之外，还可通过积极治疗提升ITP患者的血小板数量，rhTPO和TPO受体激动剂已被研究证实可在提升血小板的同时改善患者的生活质量。

梅恒教授：国际上有一项著名的I-WISH研究，该研究对医生、患者、社会工作人员进行了综合调查，结果显示ITP患者的生活质量相对于有些恶性肿瘤患者更低，这与患者忧虑血小板计数水平进而紧张，导致不能有效参加正常社会活动有关。部分患者由于5-羟色胺分泌过少，可能会造成神经递质的释放障碍，进而表现出乏力或者抑郁症状。因此，需要更多地关注此类患者的精神世界，加强患者对自身疾病的认知（如血小板水平对工作生活的影响、疾病相关知识等）。不仅如此，在制定指南时，也应更多地考虑到患者的生活质量。

医脉通：近年来，新型药物的出现正在改变ITP的治疗格局，但ITP管理中仍存在未被满足的需求，能否请您谈谈对未来ITP指南更新的预期或热点？

胡豫教授：精确的个体化治疗，如儿童、妊娠及老年ITP等特殊人群以及疑难患者的精准诊疗是未来ITP治疗的趋势之一。其次，当前ITP仍为一种排除性诊断疾病，未来可进一步探索更精确的诊疗手段。此外，未来还可探寻更多联合用药方案，以提高患者的生活质量。

侯明教授：当前ITP治疗的未满足需求主要包括持续缓解率不高、后线治疗选择有限、基于此种现状，临床上正在开发“地塞米松+X”的联合策略以及新药探索，多种新药已在积极开展Ⅲ期临床试验。未来，期待新药以及联合方案的研究证据不断积累，指南同步更新，进而为ITP患者提供更多、更好的治疗选择。

梅恒教授：在血栓与止血学组的带领下，中国ITP指南的更新一直走在国际前列。未来，ITP治疗需要更加突出个体化用药，譬如对于部分不适合一线激素治疗的老年患者（伴心血管疾病、消化道疾病），应在制定指南时更好地甄别出来，以提供个体化诊疗路径。此外，不同发病机制所导致的ITP患者的用药选择也不同，因此在诊断分型上也需不断加强。希望更多具有循证医学证据的新药能够纳入到临床指南当中，也希望更多患者能够有机会进入新药的相关Ⅲ期临床试验。不仅如此，期待患者、医生、志愿者能够协同参与到指南的制定中来，进一步提高指南的可靠性。

总结

得益于医疗水平的不断提高、新药的不断研发、联合方案的不断探索，ITP患者的临床管理模式已逐渐发生改变。当前，rhTPO及联合治疗方案已展现出提升ITP持续缓解获益及改善ITP患者生活质量的潜能。未来仍需持续探索ITP个体化诊疗方案，为ITP患者实现长治久安保驾护航。

胡豫 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院院长

中华医学会血液学分会候任主委/内科学分会副主委

中国医师协会血液科医师分会副会长

中国医院协会副会长

中国病理生理学会实验血液学会副主委

国际血栓与止血学会教育委员会委员

湖北省医学会血液病分会主委

临床内科杂志/临床急诊杂志主编

中华血液学杂志/临床血液学杂志副主编

中国医院管理副主编，中华医院管理杂志编委

Thrombosis Research/Thrombosis and Haemostasis副主编

国家杰青、长江特聘

全国教书育人楷模

全国优秀医院院长

国家科技进步二等奖

全国创新争先奖章

何梁何利基金奖

侯明 教授

山东大学齐鲁医院主任医师、教授（二级岗）、博导

泰山学者特聘专家、卫生部及山东省突贡专家、政府特贴

山东省血液免疫学重点实验室主任

山东省血液系统疾病临床医学研究中心主任

国家血液系统疾病临床医学研究中心副主任

ITP国际工作组指南制定专家组成员

ASH资深会员、APSTH执委

中华医学会血液学分会常委

中国病理生理协会实验血液学会常委

中国医师协会血液科医师分会副会长

中国生理学会血栓与止血专业委员会副主委

中国老年医学会血液学分会副会长

吴润晖 教授

首都医科大学附属北京儿童医院血液二科主任，教授，博士生导师

罕见病联盟中国血友病综合管理中心主任

主要研究方向：儿童出凝血及血栓类疾病的临床诊断治疗

国家卫生健康委儿童血液病专家委员会副主任委员

中国罕见病联盟血友病学组副主任委员

中国血友病治疗协作组成员及儿科组负责人

北京癌症防治学会血栓与止血专业委员会副主任委员

中国免疫学会血液免疫分会、国际预防治疗专家组等国内、国际学术团体成员

主持和参与了多项国家和省部级相关课题；作为通讯或第一作者发表了百余篇核心期刊专业论文及数十篇SCI文章

梅恒 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院 主任医师、博士生导师，武汉协和医院血液病研究所副所长

教育部青年长江学者

中华血液学会青年委员会副主任委员

血栓与止血学组副组长

中国研究型医院细胞研究与治疗委员会副主委

湖北省临床肿瘤学会血液分会副主委

《British Journal of Haematology》副主编

主要从事血液肿瘤及出凝血疾病临床与基础研究

主持科技部重点研发、湖北省杰青、国家自然科学基金等项目10余项，发表第一及通讯SCI 论文40余篇

授权发明专利3项

参编《血液病诊断及疗效标准》、参译《威廉姆斯血液学》

获国家科技进步二等奖1项，教育部及湖北省科技进步一等奖2项