一文探讨乳头溢液与乳腺肿瘤——治疗篇

作者：孙强

乳头溢液包括哺乳期、生理性和病理性乳头溢液。部分药物也可以引起乳头溢液，例如抗抑郁药、治疗高血压病药物或一些止吐药。本文探讨了乳头溢液的相关治疗策略，寻病因，明诊疗。

由病因入手，治疗乳头溢液

1 生理性乳头溢液

治疗以定期复查为主：每6个月专科医师查体及乳腺彩超，1-2年复查钼靶检查（通常35-40岁以上女性应每年常规进行该检查），同时鉴别除外药源性及内分泌疾病。

应用药物引起乳头溢液的患者，如应用抗抑郁药未引起明显其他不适者可以遵照医嘱继续应用；如应用治疗高血压病药物或一些止吐药，则建议改用替代品。

绝经前女性乳头溢液而且激素分泌检测正常者，通常是短暂的特发现象，在行辅助彩超及钼靶检查未见异常的情况下，建议患者每三个月门诊随诊，定期复查。

2 病理性乳头溢液

如单侧乳房、单发乳管的，尤其是自发性血性乳头溢液，或合并乳房肿物、皮肤改变的患者，必要的常规检查乳腺彩超、钼靶（年龄大于35岁）。若二者检查结果不相符或均为阴性，需要进一步检查乳腺增强磁共振。也有学者认为诊断性导管内窥镜检查有助于识别乳头分泌物的致病病变¹。

检查评级BI-RADS 4类以上患者，推荐进一步空心针穿刺活检并留置定位²。若病理提示良性，可选择病变部位及溢液乳腺导管切除。若病理观察到细胞异型性，与彩超及钼靶等检查不一致，需要手术切除治疗。手术适应症包括：病理提示细胞具有异型性、患者主观意愿消除乳头溢液症状等。

对于无症状，影像学检查与病理分析结果一致，肿物小于1.0cm且彩超病理无异型性的的患者多采取定期复查，密切随诊的治疗方式。有观点认为乳头溢液患者的乳腺导管镜检查和观察性随访可以替代一些不必要的手术治疗³。但也有学者认为，进行乳腺导管切除术是必要的。一项回顾4450例手术治疗乳腺导管内乳头状瘤患者研究总结分析，患者术后病理归纳：约18.36%的导管内乳头状瘤合并乳房恶性病变，37.33%合并非典型增生，25.24%与良性病变共存，只有19.10%无伴随病变。研究者对临床良性导管内乳头状瘤病变进行手术治疗持积极态度⁴。另一项针对乳头溢液患者进行乳腺导管切除术术后10年回顾性研究发现，乳头溢液但是常规辅助检查结果阴性患者群中，恶性肿瘤确诊率为14%（21例/155例），另有3%的术后病理为良性的患者进展为乳腺癌⁵。需要补充的是，对于极少数的男性乳头溢液患者，需要手术治疗切除病变部位⁶。

乳头溢液手术治疗中定位方法包括：溢液乳头导管染色标记，乳管镜定位等。也有学者提出术中超声引导下的扩张乳管导丝定位，可以评估及精确定位，并进一步切除病理性乳头溢液的的潜在性病变⁷。

乳头溢液的患者病理一旦明确恶性，均应依从指南进一步治疗。

其中乳腺癌改良根治术不必赘述，需要看到的是，乳头溢液患者切除乳头乳晕复合体（NAC）的这个“约定俗成”的原则已经松动⁸。有回顾性研究发现，术前应用磁共振成像评估乳头出血和乳头附近可疑的导管延伸影像，结合乳管镜进行保留乳头的乳腺切除术（NSM），术中一并切除乳头内目标导管，中位随访期为52个月后，87例乳腺癌患者中的17例合并乳头溢液的患者，NSM术后局部复发率为零⁹。一项探讨中央区乳腺癌乳头乳晕复合体的外科处理策略的研究发现，肿物至乳头距离（TND，P＝0.040）、乳头内陷（P＝0.031）与NAC受累有关，TND<0.5cm时NAC受累及的可能性更高（P＝0.014），肿瘤大小（P＝0.519）、淋巴结转移（P＝0.847）、血性乳头溢液（P＝0.742）与NAC受侵无关。

肿瘤整形（oncoplastic）概念提出发展至今，患者的术后生活质量越来越受到关注。通过NSM，保留皮肤的乳腺切除术（SSM）联合乳房重建手术、乳头重建手术等技术日益成熟。乳头溢液患者（非炎性乳癌及IV期乳腺癌患者）应享有选择保留乳房外形，甚至保留NAC的权力。