指南更新 | 2023.V2版NCCN胃癌指南发布！MSI-H/dMMR患者迎来治疗新选择

前言

8月29日，NCCN正式发布了2023年V2版胃癌诊疗指南，本次更新围绕MSI-H/dMMR肿瘤，在早期的围手术期治疗和晚期的一线、二线以及后线治疗均增加了新的治疗选择。另外，专家组出于安全性考虑，对部分治疗方案的给药剂量和给药周期进行了说明和调整。具体的更新详情如何？快来一起看看吧！

全局修订

修改了部分术语：

将“胸部/腹部的CT（Chest/abdominal CT）”修改为“胸部/腹部CT（Chest/abdomen CT）”；

将“骨盆的CT（Pelvic CT）”修改为“骨盆CT（Pelvis CT）”。

GAST-1

诊断检查中，将第10条“如果确认/怀疑存在转移性腺癌，则进行HER2和PD-L1检测”修改为“如果确认/怀疑存在转移性疾病，则进行HER2和PD-L1检测”。

V1版指南与V2版指南更新对比

GAST-2

“区域性疾病（cM0）-医学上潜在可切-cT2或更高，任何N”路径新增初始治疗选择：“如果肿瘤为MSI-H/dMMR，则考虑新辅助或围手术期免疫检查点抑制剂（ICI）治疗”。

新增脚注r：对于MSI-H/dMMR肿瘤患者，应与多学科团队协商，考虑围手术期免疫治疗或单纯手术；

新增脚注s：对于经活检证实的由新辅助免疫治疗导致的放射学/代谢完全缓解的患者，手术的作用尚不清楚。应仔细讨论手术在新辅助治疗产生有效响应的患者中的应用。

V1版指南与V2版指南更新对比

GAST-3

新增路径“如果肿瘤是MSI-H/dMMR，行新辅助或围手术期ICI治疗”。

新增脚注r、脚注s，同GAST-2；

新增脚注t：术前治疗结束后≥5至8周行评估；

新增脚注u：若存在临床指示，行骨盆CT；

新增脚注v：见治疗后监测——内镜分期和治疗原则（GAST-A 2/3）；

新增脚注w：若不考虑手术治疗，则应行上消化道内镜检查和活检；

新增脚注x：一般情况下，术后营养支持首选空肠造口术喂饲。

V1版指南与V2版指南更新对比

GAST-4

标题由“手术结果/临床病理结果（未接受术前化疗或放化疗的患者）”修改为“手术结果/临床病理结果（未接受术前放化疗或全身治疗的患者）”

GAST-5

对于R0手术的术后管理，治疗策略由“若接受了术前化疗，则行化疗（1类）”修改为“若接受了术前全身治疗，则行全身治疗（1类）”

V1版指南与V2版指南更新对比

GAST-B 5/6

二代测序（NGS）修订，由“……曲妥珠单抗基于HER2过表达检测。帕博利珠单抗/纳武利尤单抗基于通过PCR进行的MSI检测或通过IHC进行的NGS/MMR检测、PD-L1免疫组织化学表达检测或通过NGS进行的高肿瘤突变负荷（TMB）检测……”修改为“……曲妥珠单抗基于HER2过表达检测。免疫检查点抑制剂的使用基于通过PCR进行的MSI检测或通过IHC进行的NGS/MMR检测、PD-L1免疫组织化学表达或通过NGS进行的高肿瘤突变负荷（TMB）检测……”。

GAST-F 1/19

第8条修订，由“围手术期治疗为1类建议……”修订为“围手术期全身治疗为1类建议……”。

最后一条修订，由“在辅助治疗环境下，化疗或放化疗结束后……”修订为“在辅助治疗环境下，全身治疗或放化疗结束后……”

GAST-F 3/19

增加新分类“新辅助或围手术期免疫治疗”，具体包括以下方案：

某些情况下有用

MSI-H/dMMR肿瘤

纳武利尤单抗+伊匹木单抗序贯纳武利尤单抗

帕博利珠单抗

Tremelimumab+度伐利尤单抗，仅用于新辅助治疗

V1版指南与V2版指南更新对比

GAST-F 4/19

一线治疗新增首选方案，具体包括：

MSI-H/dMMR肿瘤（独立于PD-L1状态）

帕博利珠单抗

Dostarlimab-gxly

纳武利尤单抗+伊匹木单抗

氟嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+奥沙利铂+纳武利尤单抗

氟嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+奥沙利铂+帕博利珠单抗

V1版指南与V2版指南更新对比

GAST-F 5/19

二线或后续治疗，某些情况下有用的方案中新增“纳武利尤单抗+伊匹木单抗，用于MSI-H/dMMR肿瘤”的治疗选择。

V1版指南与V2版指南更新对比

GAST-F 6/19至GAST-F 15/19

对给药方案进行了广泛修订，以反映指南推荐的变化。

对于一线治疗新增“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”这一选择（MSI-H/dMMR肿瘤），指南添加了以下声明，该声明同时适用于二线或后续治疗：

专家组认为，CheckMate-649试验为转移性或局部晚期胃癌的一线治疗策略奠定了基础。然而，出于对毒性的担忧，专家组不建议使用该试验指定的剂量和给药周期。

专家组建议对剂量进行以下修改，该剂量同时适用于二线或后续治疗：

纳武利尤单抗240 mg IV，每2周一次

伊匹木单抗1 mg/kg IV，每6周一次

共16周，序贯 

纳武利尤单抗240 mg IV，每2周一次

或纳武利尤单抗480 mg IV，每4周一次

（至多使用2年）

两处声明与剂量推荐

GAST-F 16/19至GAST-F 19/19

更新了参考文献页面，以反映指南推荐的变化。

GAST-J 1/ 3

姑息治疗/最佳支持治疗原则中，出血章节中的“外放射治疗（EBRT）已被证明可以有效地治疗多种小型急性和慢性胃肠道出血”被转移至胃癌慢性失血章节下，并取代了“EBRT可用于胃癌慢性失血”。

V1版指南与V2版指南更新对比