儿童长期使用糖皮质激素，如何预防和治疗骨质疏松症

      糖皮质激素诱导的骨质疏松症是最常见的继发性病因之一。长期糖皮质激素治疗会导致骨密度降低和/或脆性或骨质疏松性骨折发生率增加。根据检查的部位、 治疗持续时间、基础疾病以及使用的糖皮质激素、剂量和暴露时间，骨量丢失（主要累及松质骨）的范围为10%-40%。开始糖皮质激素治疗后骨折风险迅速增加， 随后进入缓慢但持续的阶段，停止治疗后迅速恢复。为降低脆性骨折的发生率，需要早期干预并采取具体措施预防其发生。

超生理剂量糖皮质激素治疗持续3个月以上预防和治疗骨质疏松建议

1.长期服用糖皮质激素患者如何预防骨质疏松？

建议接受糖皮质激素治疗的儿童和青少年补充钙和维生素D，用于预防和治疗骨质疏松症。摄入量不足或肠道吸收不良导致的慢性钙缺乏是骨量减少的主要原因，也是骨峰值的重要原因。当摄入量不足时，应考虑补充钙 （表1），维生素D在钙稳态和肌肉功能等方面发挥重要作用。钙和维生素D联合给药优于单独给药。

建议维生素D剂量是患者年龄和生理情况所需剂量的两倍。同时应考虑患者的年龄、居住地、 营养类型、与磷钙代谢相关的其他病史和血浆维生素D水平，可使用每日或每周剂量进行维持治疗。缺乏维生素D的患者中，需要定期监测维生素D水平，病情稳定后，建议每年测量一次维生素D。

表1 钙和维生素D在儿童中治疗建议

2. 长期服用糖皮质激素导致骨质疏松后，如何选择药物治疗？

2.1 一线治疗药物

2.1.1 帕米膦酸盐

在成骨不全患者中研究发现，帕米膦酸盐治疗的安全性和有效性已被证实。Glorieux等人报道帕米膦酸盐治疗成骨不全儿童患者骨量明显增加，与对生长无负面影响。但由于已发表研究的证据质量较低/中等，需要更高质量证明帕米膦酸盐在骨质疏松症和接受糖皮质激素治疗效果。

2.1.2 唑来膦酸

目前尚未在糖皮质激素诱导的骨质疏松症和骨折以及唑来膦酸治疗的儿科患者中进行研究。基于唑来膦酸与其他双膦酸盐类药物在成骨不全患者中的使用研究，并且已证实唑来膦酸可减少儿童骨质疏松性骨折发生率。为此，有指南建议骨折患者使用唑来膦酸。

2.2 二线治疗药物

2.2.1 阿仑膦酸钠

在已发生骨折的患者中，阿仑膦酸钠在骨折修复和改善相关疼痛方面的疗效较好。

2.2.2 利塞膦酸盐

一项研究表明，接受利塞膦酸钠治疗的患者腰椎骨密度增加，但需要进一步研究证明利塞膦酸盐治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松症的疗效。

总结

糖皮质激素用于治疗儿童和青少年的多种疾病，多项研究显示糖皮质激素对骨量和生长有不良影响。在患儿需要长期使用糖皮质激素情况下，需要确保患者有足够的每日钙摄入量、维生素 D 补充剂。在确诊骨质疏松症的病例中，即存在脆性骨折的患者，帕米膦酸盐、唑来膦酸等双膦酸盐是治疗的首选药物。此外，将糖皮质激素的使用限制在最低有效剂量和尽可能短的持续时间至关重要。

参考文献：

Oscar Brunettoa,Hamilton R. Cassinellib,Graciela Espada, et al.Guidelines for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis in pediatrics.Arch Argent Pediatr 2023;e202202948