新鲜出炉 | 中轴型脊柱关节炎最新治疗建议（附治疗流程图）

中轴型脊柱炎（axSpA）影响一系列的中轴和外周骨骼，表现为慢性炎症，非甾体抗炎药（NSAIDs）、各类改善病情抗风湿药（DMARDs）是其临床治疗中的常用药物。11月6日，自然子刊Nat Rev Rheumatol.中，泛美风湿病联盟发表首部axSpA循证管理建议，为疾病临床治疗提供重要指导。具体管理建议如下文。

治疗流程图：

1.NSAIDs治疗

对于活动性axSpA患者，建议使用NSAIDs作为初始药物治疗（推荐等级/证据水平：强烈推荐/低）。

不特别推荐某一NSAIDs作为首选用药（强烈推荐/低-中）。

在活动性axSpA患者中，建议持续使用NSAIDs，而不是按需用药（有条件地推荐/低-中）。

对于病情稳定的患者，建议按需治疗，而不是持续治疗（强烈推荐/低-中）。

2.局部和全身性糖皮质激素治疗

对于axSpA患者，不建议长期使用全身糖皮质激素（强烈推荐/中）。

NSAIDs治疗下仍有单独的活动性骶髂关节炎的患者，建议使用局部糖皮质激素（有条件地推荐/低）。

尽管已使用NSAIDs，仍有稳定性中轴性疾病和活动性膝关节炎或活动性单关节炎或少关节炎的患者，建议使用局部糖皮质激素（有条件地推荐/低）。

3.csDMARDs治疗

NSAIDs治疗下仍有单纯的中轴受累的axSpA患者，如果疾病呈活动性，不建议使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或来氟米特治疗。柳氮磺吡啶可作为活动性外周性关节炎患者的治疗选择（强烈推荐/低-中）。

4.bDMARDs或JAK抑制剂治疗

对NSAIDs治疗应答不佳的活动性axSpA患者，建议使用bDMARDs治疗，例如TNF抑制剂或IL-17抑制剂（强烈推荐/中）。

如果患者存在bDMARDs用药禁忌症时，建议使用JAK抑制剂治疗（强烈推荐/中）。

5.联合治疗

经bDMARDs、NSAIDs和/或csDMARDs治疗达到疾病稳定或非活动疾病状态的患者，建议停用NSAIDs和/或csDMARDs（强烈推荐/低）。

对于处于缓解期的axSpA患者，不建议使用bDMARDs+csDMARDs联合治疗（强烈推荐/低）。

6.生物仿制药

对于有bDMARDs适应证的活动性axSpA患者，同样建议使用生物仿制药作为治疗选择（强烈推荐/中）。

7.一线和二线治疗失败

对于首次使用bDMARDs（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）治疗失败的活动性axSpA患者，建议使用具有不同作用机制的bDMARDs（分别为IL-17抑制剂或TNF抑制剂）或JAK抑制剂进行治疗（强烈推荐/极低）。

对于首次bDMARD（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）或JAK抑制剂继发性治疗失败的活动性axSpA患者，建议在三种作用机制（TNF抑制、IL-17抑制或JAK抑制）的bDMARDs之间循环或切换治疗（强烈推荐/极低）。

8.葡萄膜炎

对于合并急性葡萄膜炎的axSpA患者，建议与眼科医生协同管理（强烈推荐/极低）。

对于合并复发性和/或难治性葡萄膜炎的axSpA患者，建议使用TNF抑制剂治疗，而非其他bDMARDs（有条件地推荐/极低）。

9.炎症性肠病

对于合并炎症性肠病的axSpA患者，建议与胃肠病科医生协同管理（强烈推荐/极低）。

不建议合并活动性炎症性肠病的axSpA患者使用NSAIDs和IL-17抑制剂（强烈推荐/极低）。

对于合并炎症性肠病的axSpA患者，TNF抑制剂治疗优于其他bDMARDs或JAK抑制剂治疗（强烈推荐/极低）。

对于合并溃疡性结肠炎的axSpA患者，如果存在TNF抑制剂用药禁忌证，建议使用JAK抑制剂（有条件地推荐/极低）。

10.bDMARDs减量

在持续缓解至少12个月并接受bDMARDs治疗的axSpA患者中，建议逐渐减用（减少剂量或延长用药间隔）bDMARDs（有条件地推荐/低）。

建议避免突然停用bDMARDs治疗（强烈建议/低）。

11.物理或康复治疗

对于axSpA患者（在疾病的所有阶段），建议将药物治疗与物理治疗相结合（强烈建议/低-中）。

对于脊柱融合或晚期脊柱骨质疏松症的活动性axSpA患者，建议避免涉及脊柱操作的治疗（强烈建议/极低）。

参考文献：Bautista-Molano W, Fernández-Ávila DG, Brance ML, et al. Pan American League of Associations for Rheumatology recommendations for the management of axial spondyloarthritis[J]. Nat Rev Rheumatol. 2023 Oct 6. doi: 10.1038/s41584-023-01034-z.