六种手、腕部痛风的表现及管理 | 临床必备

痛风是最常见的炎症性关节炎之一。目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势。当血尿酸浓度超过正常上限时,尿酸盐极易沉积在关节囊、肌腱、软骨、骨端松质骨、肾脏及皮肤组织中,引起组织破坏、炎性与异物反应及纤维组织增生,局部尿酸盐沉积过多则成为痛风石。约17%的痛风患者中，尿酸盐会沉积于手部关节，导致手部痛风性关节炎、腱鞘炎、关节挛缩、神经压迫和关节病等，进而引起关节破坏甚至畸形。因此这类痛风患者的治疗需求不容忽视。

痛风以药物治疗为主,通常无需手术，急性期除休息、制动外可口服秋水仙碱及抗炎镇痛药物等。在痛风石较大产生压迫导致疼痛或影响关节活动时，可考虑手术清除。本文将重点介绍痛风在手部常见表现，以及对应治疗。

1.痛风石

痛风石是长期不受控制的高尿酸血症的典型结果，可见于手指、手腕和肘关节。痛风石在手指远端指间关节的背侧最明显且可触及，但也可能累及近端指间关节、掌指关节、手背伸肌腱或屈肌腱。如果痛风长期未能控制，痛风石可能导致皮肤溃烂、瘘管和重复感染。手部痛风石既影响美观又影响肢体功能，因此需要积极治疗。

痛风石与血尿酸水平呈线性关系，通过降尿酸治疗矫正高尿酸血症可促进痛风石溶解。对于有症状的痛风石，其手术治疗包括痛风石清除或刮除以及局部组织刮除。手指远端指间关节术后应固定4周，以预防常见的伸肌迟滞。

2.痛风性关节炎

存在于关节滑液中的尿酸钠晶体被巨噬细胞吞噬，导致炎症介质释放。当痛风沉积物侵入软骨和软骨下骨时，长期的炎症反应导致软骨糜烂和关节损伤。这最常见于远端指间关节，且通常合并有痛风石。

其治疗包括使用抗炎药和降尿酸药物进行保守治疗，手术切除痛风石。当保守治疗失败时，可能需要对受损伤关节进行关节融合。

3.屈肌腱腱鞘炎

屈肌腱腱鞘炎是痛风在手部的非典型表现，容易被误诊。痛风性屈肌腱腱鞘炎可表现为沿屈肌腱移动的结节，也可能出现手指在正常范围内活动时疼痛或无痛性活动范围缩小。治疗应切除受侵蚀的肌腱，并清除痛风石。

4.手指僵硬和挛缩

痛风性屈肌腱腱鞘炎或大痛风石的终末期可能出现手指屈曲挛缩，患者可表现为手指屈曲畸形，可伴有可触及的肿块。

治疗包括对指屈肌腱周围的尿酸盐沉积物进行清创，以改善肌腱滑动。而且痛风石可能包裹肌腱，因此可能需要手术切除部分肌腱。此外，建议加强降尿酸治疗以降低血尿酸水平和复发风险，特别是在无法及时重建肌腱时期。

5.神经压迫

痛风可使腕管体积增大，导致正中神经受压，最终导致腕管综合征。其治疗包括释放腕横韧带和其他受压结构，痛风清创，腱鞘切除术以减少腕管内的内容物，甚至可能需要切除被高度浸润的肌腱。因此，尿酸沉积应列入腕管综合征的鉴别诊断之一，尤其是对于有痛风病史的男性。

6.腕部痛风

除了影响腕关节的屈肌腱和伸肌腱外，痛风也可以发生在腕管内，但很少见。腕关节受累在X线片上可见软骨糜烂、溶解性病变和关节周围损伤。大多数病例可通过降尿酸治疗得以改善。对于重症病例中，可能需要对溶解性病变进行刮除和植骨或腕关节融合术。

此外，有学者建议，在痛风石手术前3天预防性使用秋水仙碱或非甾体抗炎药，并在术后1周继续使用，有助于减少术后痛风发作风险。

参考文献：Holbrook HS, Calandruccio JH. Management of Gout in the Hand and Wrist[J]. Orthop Clin North Am. 2023 Jul;54(3):299-308. doi: 10.1016/j.ocl.2023.02.003. Epub 2023 Mar 23. PMID: 37271558.