CSA2023人物专访｜王东信教授：术后神经认知障碍的研究进展
2023-10-11 09:14:45来源：中华医学会第28次全国麻醉学术年会（2023）阅读：49次
知识更新
王东信教授
北京大学第一医院
麻醉在手术中起着重要作用，然而使用麻醉药物可能会增加术后神经认知功能障碍的风险。因此，了解麻醉方式、麻醉药物与术后神经认知障碍之间的关系，对于麻醉科医师而言是非常重要的。本文由来自北京大学第一医院的王东信教授与各位麻醉同道共同探讨这一话题，以期为麻醉科医师提供一些有益的参考。
背景知识
苏醒期谵妄/躁动与术后谵妄
苏醒期谵妄与术后谵妄的定义
谵妄是老年人术后常见的并发症之一，根据发生时间，谵妄可以分为苏醒期谵妄和术后谵妄。苏醒期谵妄被定义为：麻醉结束后在手术室或麻醉恢复室（PACU）发生的谵妄。《中国老年患者术后谵妄防治专家共识（2023版）》中对术后谵妄的定义是：其多发生于术后一周内，主要于术后24~72小时内阵发性出现。
苏醒期谵妄与术后谵妄的关系
笔者的研究团队于2020年在J Anesth发表了一项前瞻性观察性研究，目的在于调查老年人苏醒期谵妄与术后谵妄之间存在关联。研究团队提出的假设是：发生苏醒期谵妄的老年人后续发生术后谵妄的风险更高、预后更差。
研究期间，研究团队采用ICU谵妄评估工具（CAM-ICU）对纳入的老年人进行评估。CAM-ICU是在意识模糊评估法（CAM）的基础上进行改良的针对ICU患者，尤其是为气管插管和不能说话的患者所准备的评估工具，CAM-ICU具有快速、方便、准确等特点。
该研究最终纳入915例患者。经统计发现，PACU逗留期间的苏醒期谵妄发生率为36.9%，其中77.3%的苏醒期谵妄属于低活动性谵妄（所谓低活动性谵妄，即如果临床医师不积极评估，很难被及时发现）；术后前5天内术后谵妄的发生率为11.4%，其中发生苏醒期谵妄的患者术后谵妄发生率更高、在PACU和医院的逗留时间更长，并且在30天内更易出现更多的非谵妄并发症。经过多因素回归分析，研究团队得出的结论是：老年人在术后发生苏醒期谵妄是增加术后谵妄风险的独立因素。
苏醒期躁动的定义与危险因素
苏醒期躁动是指全麻苏醒期的一种不恰当行为， 表现为兴奋、躁动和定向障碍并存， 并出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等表现。
由Wei B等人于2021年发表在Acta Anaesthesiol Scand的荟萃分析共纳入18项观察性研究，旨在明确导致成年人全麻后出现苏醒期躁动的危险因素。分析结果显示男性、吸烟史、留置导尿管和术后疼痛是成人苏醒期躁动的危险因素；而年龄、术中使用吸入麻醉药、苯二氮䓬类药物和药物滥用史是成人苏醒期躁动的可能危险因素。作者强调麻醉科医师应关注麻醉方式、麻醉药物对苏醒期谵妄/躁动，以及术后谵妄的影响。
影响
麻醉方式与麻醉药物对苏醒期谵妄/躁动
神经阻滞与苏醒期躁动
Hoon Choi等人于2019年发表在J Clin Med的一项随机对照研究在66例择期全麻下行鼻中隔成形术的患者中探讨了神经阻滞（双侧框下神经阻滞+滑车下神经阻滞）对苏醒期躁动的影响。该作者得出的结论是，神经阻滞可以降低此类患者苏醒期躁动的发生率。
Wei Liu等人在接受胸腔镜辅助下肺叶切除术的患者中比较了胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞对拔管期间苏醒期躁动的影响，结果显示胸椎旁神经阻滞更有助于减少苏醒期躁动的发生。该研究结果于2022年正式发表在Front Med。
围麻醉期辅助药物与苏醒期躁动
一项于2022年发表在Front Med的多中心、前瞻性、随机对照研究纳入了668例罹患肺癌、接受胸腔镜辅助下肺叶/肺段切除术的患者，研究结果显示在气管插管前15分钟给予这些患者布托啡诺（0.02mg/kg）可以降低苏醒期躁动的发生率。Xiao Zhang等人开展的随机对照研究也得出了相似的结论，即术前静脉注射布托啡诺（0.02mg/kg）可以降低鼻内窥镜手术患者苏醒期躁动的发生率，而且患者在苏醒期的血流动力学波动也更小（Front Psychiatry，2023）。
Meiyan Sun等人于2022年发表在Aging Clin Exp Res的随机对照研究探讨了术中持续输注低剂量（0.2μg/kg/h）右美托咪定对老年人（80例，≥65岁）苏醒期躁动的影响，该研究证明术中持续输注低剂量（0.2μg/kg/h）右美托咪定可以降低老年人苏醒期躁动的发生率，且不会导致麻醉恢复时间和拔管时间的延迟。Haitong Liu等人在150例接受膝关节置换术的患者中比较了安慰剂、咪达唑仑、右美托咪定对苏醒期躁动的影响，研究者发现右美托咪定可减少接受髋关节置换术老年人在静吸复合全身麻醉后的苏醒期躁动发生率，且不延迟苏醒，研究中推荐的右美托咪定初始给药剂量为0.25~0.5μg/kg，持续给药剂量为0.5μg/kg/h（Trails，2023）。
静脉麻醉药物与苏醒期谵妄
哪种麻醉药物对苏醒期谵妄的影响更大？由Yang Y等人于2023年发表在J Neurosurg Anesthesiol的荟萃分析比较了吸入麻醉药（七氟醚）与静脉麻醉药（丙泊酚）对成年人苏醒期谵妄的影响。发现与静脉输注丙泊酚相比，维持吸入七氟醚是导致苏醒期谵妄的一个危险因素。
综上，可以减少苏醒期谵妄/躁动的举措包括：①神经阻滞；②镇痛药物（如布托啡诺）；③静脉麻醉药物（与吸入麻醉剂相比）；④术中持续输注右美托咪定。
影响
麻醉方式与麻醉药物对术后谵妄
苯二氮䓬类药物与术后谵妄
Eugene Wang等人于2023年发表在Br J Anaesth的系统性回顾与荟萃分析共纳入34项随机对照研究与9项观察性研究，得到的结论是围术期使用苯二氮䓬类药物对术后谵妄的影响不确定，仍然需要进一步的研究证实。
区域麻醉VS全麻与术后谵妄
2021年，《新英格兰医学杂志》发表的一项研究在1,600例因髋部骨折接受手术治疗的患者中比较了腰麻、全麻对术后谵妄的影响，发现两种麻醉方式无明显差异。2022年，JAMA也刊登了一项类似的临床研究，共纳入950例、≥65岁、接受髋部骨折手术治疗的患者，并且得到相同的结论。Setor K.Kunusor等人于2022年发表在Br J Anaesth的系统性回顾和荟萃分析也表明，腰麻和全麻对髋关节骨折术后谵妄发生率的影响没有差异。
复合麻醉VS单纯全麻与术后谵妄
笔者研究团队于2021年发表在Anesthesiology的多中心临床研究中纳入了1,802例年龄在60~90岁之间、接受大型非心脏手术的患者，比较硬膜外-全麻联合麻醉与单纯全麻对术后谵妄的影响。该研究证明，接受硬膜外-全麻联合麻醉的老年人术后谵妄发生率减少了三分之一，但低血压发生率增加了约一半。因此对于术后谵妄高风险的患者，临床医生应考虑选择硬膜外-全麻联合麻醉；但对于低血压高风险的患者应避免硬膜外-全麻联合麻醉。2023年Su Yeon Kim等人发表于J Clin Med的系统回顾和荟萃分析也表明，接受硬膜外-全麻联合麻醉麻醉患者的术后谵妄发生率和疼痛评分均低于接受单纯全麻患者。因此，对于需要在全身麻醉下接受手术的患者，复合硬膜外阻滞/周围神经阻滞有助于减少术后谵妄发生率，并改善镇痛效果。
全身麻醉药物选择与术后谵妄
全身麻醉药物选择与术后谵妄之间的关系一直受人关注。由Miller D等人于2018年发表在Cochrane Database Syst Rev的荟萃分析比较了静脉麻醉与吸入麻醉对接受非心脏手术的老年人术后认知功能结果的影响。若以术后谵妄的发生率作为研究终点，全凭静脉麻醉或吸入麻醉之间没有显著差异；但有低确定性的证据表明，接受以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉的患者，其术后认知功能障碍的发生率较低。
另一项由Ding Y等于2022年发表在J Perianesth Nurs的荟萃分析进一步分析了静脉麻醉和吸入麻醉对接受肿瘤手术的老年人术后认知功能并发症的影响。该荟萃分析的结论也是与全凭静脉麻醉相比，吸入麻醉可能会引起神经认知功能的恢复延迟，但两者在术后谵妄方面没有显著差异。
笔者研究团队于2023年发表在Br J Anaesth的一项多中心、随机对照研究共纳入1,228例老年人，这些患者均将接受大型的肿瘤手术，被随机分配至丙泊酚麻醉或七氟醚麻醉两组，研究的主要结果是术后7天内术后谵妄的发生率。研究结果表明，相较于七氟醚组，丙泊酚组患者的术后谵妄发生率降低了约三分之一。若按照各时间点的谵妄患病率来看，两组间的差异出血在术后第一天，其中又以术后第一天早上的组间差异最大，这与麻醉药物选择对全身麻醉后苏醒期谵妄的影响是一致的。因此谵妄高风险患者应考虑选择丙泊酚静脉麻醉。
Taylor J等人于2023年发表在Br J Anaesth的一项前瞻性队列研究共纳入167例患者，旨在评估七氟醚剂量是否会对术后谵妄的发生率产生影响。研究结果未发现七氟醚剂量与术后谵妄之间存在明显关联。未发现七氟醚剂量与术后谵妄的明显关系可能与该研究样本量较少有关。
综上，麻醉药物与术后谵妄之间的关联可以总结为以下几点：①与吸入麻醉相比，全凭静脉麻醉（以丙泊酚为主）有助于减少术后谵妄的发生；②对心脏手术而言，吸入麻醉与全凭静脉麻醉对术后谵妄产生的影响需进一步的研究。
影响
麻醉药物对术后神经认知恢复延迟
术后神经认知恢复延迟通常在术后第1天至术后30天内产生。前文所提到，Miller D等人发表的荟萃分析的研究终点是术后认知功能障碍的发生率，其中包括麻醉药物对术后神经认知恢复延迟的影响。该研究的结论是，全凭静脉麻醉有助于减少术后神经认知恢复延迟的发生。
Ding Y等人所发表的荟萃分析中同样囊括了对术后神经认知恢复延迟的分析，即使该荟萃分析纳入的研究少，但得出的结论与上文相同，均认为丙泊酚静脉麻醉相较于吸入麻醉，前者更有利于术后神经认知功能的恢复。
静脉麻醉在非心脏手术中表现更佳
笔者团队于2018年发表在Br J Anaesth的一项随机对照研究共纳入392例65~90岁的老年患者，旨在评估吸入麻醉药与静脉麻醉药对非心脏手术术后神经认知恢复延迟的影响，麻醉药物选择为丙泊酚与七氟醚。所有患者均于术后一周进行术后认知功能评估，严格以ISPOCD1标准进行评估。研究团队进过分析发现，丙泊酚组术后一周神经认知恢复延迟的发生率为14.8%，显著低于七氟醚组（23.2%），因此研究者认为，静脉麻醉药有助于非心脏手术术后神经认知恢复延迟的恢复。
吸入麻醉在心脏手术中表现更佳？
Duan GY等人于2023年发表在Kaohsiung J Med Sci的一项多中心、随机对照研究，旨在探讨心脏手术患者使用丙泊酚或七氟醚麻醉对术后神经认知恢复延迟的影响。该研究共纳入289例患者，这些患者被随机分为丙泊酚组与七氟醚组。主要结果是四项认知测试评估术后7~14天的术后认知功能障碍发生率。研究结果显示，七氟醚组的发生率（31.9%）显著低于丙泊酚组（43.4%）。这项研究提示吸入麻醉对于心脏手术后认知功能的影响可能优于全身麻醉。
综上，与吸入麻醉相比，静脉全麻药物可减少非心脏手术后神经认知恢复延迟；然而吸入麻醉与静脉麻醉对心脏手术后神经认知功能的影响需要进一步的研究。
影响
麻醉药物对术后（远期）神经认知障碍
麻醉药物与术后（远期）神经认知障碍
现有的临床指南中将术后神经认知障碍的发生时间定义为术后30天到术后1年。Ding Yongbo等人的荟萃分析纳入的研究数量较少，其研究结论是，两种麻醉药物对术后神经认知障碍的影响没有明显区别（J Perianesth Nurs，2022）。
麻醉药物与术后痴呆
张加强教授团队于2022年发表在EClinicalMedicine的一项基于人群、倾向得分匹配（PSM）的队列研究共纳入63,750例行非心脏手术的患者（≥20岁），并按照不同麻醉类型分为静脉麻醉组、吸入麻醉组与区域麻醉组，每组分别有21,250例患者。术后由精神科医师或神经科医生以《诊断与统计手册：精神障碍》第四版（DSM-IV）为标准进行术后痴呆的诊断。研究结果提示，相较于区域麻醉，全麻患者术后痴呆的发生率更高；而在全麻患者中，吸入麻醉组术后痴呆的发生率高于静脉麻醉组。研究团队同样进行了多因素回归分析，所得结论与上述基本一致。
张加强教授团队于2023年发表在Br J Anaesth、针对另一人群的PSM队列研究旨在比较痴呆与不同类型的全身麻醉或区域麻醉之间的临床关联。该研究将择期接受髋部骨折手术、年龄≥65岁的患者分为三组，分别接受吸入全麻、全静脉麻醉-全身麻醉或区域麻醉，术后以DSM-IV进行痴呆诊断。研究结果同样发现，全身麻醉术后的痴呆发生率高于区域麻醉组，其中吸入麻醉组痴呆发生率高于全静脉麻醉组。
综上，与区域麻醉相比，全身麻醉可能伴随术后远期痴呆风险增加，其中吸入麻醉患者痴呆风险可能高于静脉麻醉患者。
小结
神经阻滞、镇痛药物、静脉麻醉、右美托咪定有助于减少苏醒期谵妄/躁动的发生；复合麻醉（与单纯全麻相比）、静脉麻醉（与吸入麻醉相比）、右美托咪定都有助于减少术后谵妄的发生；静脉麻醉（与吸入麻醉相比）可能有助于减少神经认知恢复延迟的发生；全身麻醉，尤其是吸入全身麻醉，可能伴随术后远期痴呆发生的风险增加。