CSA2023人物专访｜陈新忠教授：子痫前期的麻醉处理

麻醉选择的主要原则是根据患者状态和麻醉医师状态来进行选择：全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、局部浸润麻醉。于2021发表在Anaesth Crit Care Pain Med的“严重子痫前期妇女的管理指南”中指出：①全身麻醉需要严格掌握适应症，严重的凝血功能异常、HELLP综合征、肺水肿、脑水肿、意识异常、其他区域阻滞禁忌者可选择全身麻醉；②如果选择全身麻醉，不建议快速顺序诱导，建议选择慢诱导，避免血流动力学波动太过剧烈；诱导时给静脉给予阿片类药物或降压药可以抑制气管插管时强烈的应激反应；③瑞芬太尼是一线推荐的阿片类药物，诱导用量为0.5mg/kg，依据笔者所在单位的临床经验，瑞芬太尼靶控输注效应室浓度控制在3~4ng/nl为宜；④阿芬太尼和艾司洛尔也可在全麻诱导时使用。

D.H.Lee等人于2009年发表在Br J Anaesth、关于“硫酸镁应用于全麻剖宫产”的文章指出，剖宫产全麻诱导时伍用硫酸镁（30~45mg/kg，后续15mg/kg/h泵注）可减少全麻药用量，并抑制应激反应。

Ashraf M. Eskandr等人于2018年发表在Eur J Anaesthesiol、关于“右美托咪定纳入子痫前期患者全麻剖宫产手术用药方案”的随机、双盲、对照研究指出，全麻诱导时伍用右美托咪定0.4μg/kg/h和0.6μg/kg/h的剂量，不仅可以保证子痫前期患者全麻诱导期间的血流动力学平稳，而且不造成严重的副作用。其他全麻诱导期间用药详见表3。

表3 用于抑制喉镜和气管插管

所致的高血压反应的药物

硬膜外麻醉是子痫前期孕妇非紧急剖宫产的标准麻醉方式，而腰麻存在争议。腰麻效果确切、起效快、用药量少、操作相对简单，但是低血压发生率高。Shusee Visalyaputra等人于2005年发表在Anesthesia & Analgesia的多中心、前瞻性、随机对照研究就在严重子痫前期剖宫产手术中比较了这两种麻醉方式，并支持腰麻的应用；另一项于2013年发表在Anesthesia & Analgesia的研究则得出的结果是，相对于正常血压患者，子痫前期患者腰麻后严重低血压发生率更低、血管活性药物需求量更少；S Malleeswaran等人得出的结论是，在子痫前期患者剖宫产腰麻时混合硫酸镁50mg（布比卡因+芬太尼）可延长镇痛时间，减少术后镇痛药物药量，且不增加副作用（International Journal of Obstetric Anesthesia，2019）。

针对腰麻后低血压，治疗选择如下：以血管活性药物为主，适当液体扩容，血管活性药物推荐去氧肾上腺素，麻黄碱也可使用。那么去氧肾上腺素和麻黄碱何者更优？从胎儿酸血症角度来看，去氧肾上腺素和麻黄碱差异不显著（International Journal of Obstetric Anesthesia，2018），但是笔者强调，该研究样本量较少，证据等级较低；R.A.Dyer等人提出的观点是，去氧肾上腺素优于麻黄碱，归结于更稳定的外周血管阻力和更低水平的心输出量（Anaesthesia，2017）。考虑到麻黄碱可能的至惊厥的副作用，目前的观点是，麻黄碱可以用于子痫前期患者，但是要降低给药剂量。

该领域的权威R.A.Dyer教授发文指出，并不建议去甲肾上腺素成为子痫前期患者的常规用药（Anesthesiology Clin，2021）。

依据《中国产科麻醉专家共识》的建议，血小板计数≥50×109/L及血小板功能正常者可以实施硬膜外麻醉（Obstet Gynecol，2016）。

无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳都是基本的麻醉监测项目。针对重度子痫前期患者：①在无创血压无法有效获取准确数值时应当选择有创血压监测；②合并肺水肿、严重肾功能异常的患者应通过中心静脉压指导输液；③合并严重心脏或瓣膜疾病、肺动脉高压、持续少尿的患者，应监测肺动脉压。

子痫前期患者接受分娩镇痛优先选择椎管内麻醉（硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉）；可否实施椎管内麻醉的血小板计数要求可参考硬膜外麻醉，而且血小板的质量比数量更重要；如有必要，可以在产痛不明显时提前留置硬膜外导管；药物剂量应个体化。

依据“严重子痫前期妇女的管理指南”的指导意见，硫酸镁是控制子痫的一线治疗药物。在子痫控制后需尽早实施剖宫产手术。意识清醒且子痫控制良好者，优先选择椎管内麻醉（硬膜外麻醉优于腰麻），意识不清者或GCS评分＜14分者或子痫期的患者，优先选择全身麻醉（J Clin Anesth，2011；Anesthesiology Clin，2021）。