IMS专家说丨陈文明教授：高山流水间，生命绽放华彩，诱导治疗方案助力MM患者实现深度缓解、生存延长

多发性骨髓瘤（MM）是终末分化的浆细胞的单克隆恶性肿瘤，是第二常见的血液系统恶性肿瘤。在过去20年中，新药的进展和自体造血干细胞移植（ASCT）的使用显著改善了MM患者的生存结局。2023 IMS会议在希腊雅典召开，医脉通特邀首都医科大学附属北京朝阳医院陈文明教授接受采访，谈谈诱导治疗在MM领域的现状及研究进展。

01医脉通：多发性骨髓瘤（MM）目前仍不可治愈，对于适合移植的MM患者，自体造血干细胞移植（ASCT）是最好的标准化治疗方案。移植前患者需要进行诱导治疗，以快速降低肿瘤负荷。首先请您谈谈我国MM患者ASCT前诱导治疗的现状。

陈文明 教授   目前，新药的数量不断增加，主要分为三大类：蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和单克隆抗体，用于MM患者的一线治疗。硼替佐米、来那度胺和地塞米松作为标准的诱导治疗方案，部分患者通过接受以这三种药物为基础的联合诱导治疗，取得了良好的缓解效果。

近年来，随着CD38单抗、蛋白酶体抑制剂等新药的上市，它们被用于患者的一线治疗。硼替佐米、来那度胺和地塞米松的三药诱导方案正在逐渐过渡到CD38单抗、卡非佐米、来那度胺和地塞米松的四药诱导方案。四药联合方案可以使患者获得更深的缓解，减小微小残留病（MRD）的风险。对于具有高危细胞遗传学异常的患者，即具有多个细胞遗传学异常或外周血中存在循环的肿瘤细胞，在发病时存在浆细胞瘤的患者，接受四种药物联合的一线诱导治疗可获得更深的缓解，甚至可能达到MRD阴性，进而可以接受造血干细胞移植（HSCT）。

靶向药物主要针对肿瘤细胞，MRD阴性意味着无法检测到肿瘤细胞的存在。然而，肿瘤干细胞仍然存在。HSCT的目的是通过化疗清除肿瘤干细胞，使患者获得更深层次的缓解，并延长缓解时间。在接受诱导治疗后，根据患者的缓解情况来判断是否需要接受巩固治疗或先进行巩固治疗再进行维持治疗。如果患者接受移植后MRD为阳性，这意味着需要接受2-4个周期的巩固治疗，然后再进入维持治疗阶段。根据目前的治疗方法，患者的无进展生存期（PFS）可以达到4-5年。与之前的治疗方案相比，诱导治疗方案发生了显著的变化。

02医脉通：移植前诱导治疗的疗效与患者的预后息息相关，基于诱导治疗的ASCT可进一步加深疾病的缓解程度，使患者达到完全缓解。请您谈谈今年IMS大会上涌现出了哪些新的ASCT前诱导治疗方案？

陈文明 教授    诱导治疗方案包括两种药物联合方案，即蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂。此外，还有前文提及的三药和四药方案。德国的研究者进行了一项研究，结果显示，高危MM患者可以通过使用CD38单抗、卡非佐米、来那度胺和地塞米松的四药联合方案进行诱导治疗，获得深度缓解。此外，通过联合HSCT后的巩固治疗或进行二次HSCT，这些患者可以获得持续较长时间的缓解效果。在过去的治疗中，高危MM患者的治疗效果较差，缓解时间较短。然而，通过在前线使用这种新治疗方案，高危MM患者可以获得更深层次的缓解。

03医脉通：相较于适合ASCT的MM患者，不适合ASCT患者的诱导治疗疗程较长，且在用药选择上更注重个体化治疗。请您结合临床经验，谈谈适合和不适合ASCT的MM患者诱导治疗有何不同？对于不适合ASCT的MM患者，临床上应如何选择合适的诱导治疗方案？

陈文明 教授   对于适合移植患者的诱导治疗较为简单。通常情况下，采用蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂与激素的标准诱导治疗方案。然而对于高危患者，而是选择CD38单抗作为一线诱导治疗药物。一般的治疗方案是在进行3-4个周期的治疗后进行HSCT。根据移植后的疗效是否达到了MRD阴性，决定是否进行巩固治疗。如果达到了阴性要求，患者将进入维持治疗阶段。因此，新诊断适合移植患者的治疗相对简单。

对于不适合移植患者的治疗方案，情况相对复杂。这是因为不适合移植治疗的患者可能是相对年轻、身体较好或认知能力较差的患者。此外，一些患者可能存在高危因素，而其他患者则不存在。因此，选择不适合移植治疗的方案实际上是相当困难的。对于一些相对年轻、身体状况较好的患者，我们通常采用标准治疗方案。然而，对于年长的患者，由于其身体状况较差，很少采用四药联合治疗，更多地使用三药联合治疗。

三药联合治疗指的是蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和激素的联合使用，或者是CD38单抗与蛋白酶体抑制剂和激素的联合使用，或者是CD38单抗与免疫调节剂和激素的联合使用。这样的三药联合治疗对于年长患者的耐受性较好。因此，这种治疗方法可以continue treatment，老年患者不进行HSCT，因为不能清除肿瘤干细胞。在这种情况下，常规治疗的强度也会减弱。这种治疗需要进行长期的continue treatment。针对体质较好的患者，即所谓的fit患者，治疗方案相对较简单。

对于体质较差的患者，治疗方案显然不同。因为对于这些患者，目标通常不是将疾病抑制到最大程度，而是改善症状。通常情况下，我们会采用两种药物的联合治疗，即来那度胺和地塞米松的两药方案，因为目前其耐受性较好。对于一些症状较重的患者，需要尽快改善症状，可以使用硼替佐米和地塞米松。或者对于一些不适合使用这些药物的患者，可以使用CD38单抗联合激素的治疗。

因此，对于老年患者的治疗，我们选择个体化的治疗方案，根据患者的身体状况和耐受性来选择合适的治疗方案和疗程。对于相对年轻的患者，我们仍然希望能够获得最大程度的缓解和更深层次的缓解，以及更长的生存期。而对于年长的患者，更多的是控制症状，改善生活质量，并在此基础上延长寿命。

陈文明 教授

主任医师，教授，医学博士，博士生导师

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任

北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任

首都医科大学血液病学系主任

北京市卫生系统“215”人才学科带头人

医学参考报检验医学编辑部主任

北京市医管局登峰人才团队及多发性骨髓瘤重点专业带头人，朝阳学者

国际骨髓瘤工作组(IMWG)委员

亚洲骨髓瘤网(AMN)常委

中国医药教育协会血液学专业委员会主任委员

中国医师协会血液科医师分会委员骨髓瘤专家委员会副主任委员

中国免疫学会血液免疫分会常委

中国中西医结合学会血液病专业委员会常委骨髓瘤专家委员会副主任委员

中国老年医学学会血液学分会常委

中国临床肿瘤学会抗白血病联盟常委

中国抗癌协会血液肿瘤分会常委

中国老年医学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会常委

中国医师协会整合医学医师分会整合血液病学专业委员会委员

中华医学会血液分会造血干细胞移植学组成员

北京中西医结合学会血液学专业委员会副主任委员

京津冀中西医结合血液病联盟副理事长

先后获国家科技重大专项2项（组长、副组长）、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10余项资助，发表学术论文200余篇。主编专著3部、主译专著1部、主编教材2部、参编教材2部、参编专著2部。