眩晕诊断必备 | 一文说清静态位置试验与动态位置试验

作者：朱佳浩

位置试验是眩晕诊断必不可少的查体与检查，虽然在临床中操作起来并不复杂，但如何正确解读位置性眼震是难点。在前庭功能检查报告中，不少单位会将位置试验分为静态位置试验（static positional test）与动态位置试验（dynamic positional test），以往又称为位置试验（positional test）与变位试验（positioning test），为了避免混淆现已不建议使用。由于缺乏统一的标准与规范，不同单位的报告中位置性眼震的定义及描述可谓五花八门，难免让临床医生困惑，本文将对其进行简要阐述。

Fig.1  (A) Dix-Hallpike     (B) Straight head-hanging   (C) Supine Roll test

***注意在行静态或动态位置试验前，应明确有无自发性眼震。

静态位置试验（static positional test）

静态位置试验首先强调体位或头位改变的速度应足够缓慢，其次每个位置应观察充分的时间，具体应观察哪几个体位尚无统一标准，一般至少包括仰卧位、左右侧卧/转头这几个体位，也有人认为应包括坐位及坐位时左右转头，或者悬头位及悬头位时左右转头。

Fig.2  静态位置试验基本体位（摘自McCaslin主编的《ENG/VNG》第二版）

Fig.3  另有文献指出静态位置试验还应包括悬头位（Yagi & Eggers, 2010)

“静态”是指头位或体位维持在某一位置时，眼震持续存在。在临床实践中，大多以眼震持续时间超过1min作为判定静态位置性眼震的依据。实际上单纯以持续时间作为与BPPV的鉴别点并不可靠，观察1min也并不足够（如水平管嵴帽结石症位置性眼震持续时间可＞1min）。McCaslin主编的《ENG/VNG》第二版中建议如果位置性眼震＞30s，应至少观察2min，才能与BPPV鉴别；若眼震仍未消失，强度无变化，应打开固视灯观察眼震可否被抑制。笔者认为若以持续时间作为判定依据，观察3min是更可靠的时间，即眼震持续＞3min不消失，可认为眼震是持续的，否则应写明眼震持续的时间。

有趣的是，1973年就有研究者报道位置性眼震可见于正常人，不过由于当时的眼震记录设备为ENG，不排除是干扰导致的伪迹。后来随着VNG的普及，研究发现前庭功能正常的受试者可存在明显的位置性眼震。近年有多个研究表明，高达50~88%的正常人中存在水平或垂直性的位置性眼震，而且强度可达2~7°/s。笔者认为由于各家采用的设备以及测试方法并不一致，正常人群中是否存在位置性眼震、正常阈值（95% CI）为多少仍有待验证。

Fig.4  一项研究表明正常人位置试验出现持续性水平及垂直眼震的阈值（95% CI）：水平眼震为5.06°/s，垂直眼震达6.48°/s（Martens, 2016）

那么病理性的静态位置性眼震，一定是来源于中枢吗？答案是否定的，静态位置性眼震可见于壶腹嵴相对内淋巴密度改变、单侧外周前庭病动态失代偿、中枢整合异常等，也就是说静态位置性眼震不能作为鉴别中枢或外周病变的体征。

①壶腹嵴相对内淋巴密度低可以是嵴帽本身变“轻”（如酒精性位置性眼震），也可以内淋巴变“重”（如突聋之后炎性递质释放），此时位置性眼震通常为左右侧卧时出现持续性向地眼震；反之，若壶腹嵴相对内淋巴密度高（如水平半规管嵴帽结石），位置性眼震为左右侧卧时出现持续性背地眼震。

②急性的单侧外周前庭病（如前庭神经炎），静态代偿建立后自发的眩晕及眼震可逐渐消失，但动态代偿尚未建立时行位置试验，可出现与原自发眼震方向一致的位置性眼震，通常患侧耳向下时更明显，但眼震方向始终不变。

③半规管与耳石症的前庭传入信息在中枢的整合异常可导致中枢性位置性眼震（central positional nystagmus, CPN），特别是小脑小结（Nodulus）、蚓垂（Uvula）、扁桃体（Tonsil）这些结构受累时，CPN最常见的类型为下跳眼震及背地眼震，需要注意的是眼震可为短暂性或持续性。

Fig.5  CPN的常见受累结构：小脑小结（Nodulus）、蚓垂（Uvula）、扁桃体（Tonsil）

Fig.6  CPN的模型：半规管与耳石器传入信息在中枢的整合异常

动态位置试验（dynamic positional test）

动态位置试验是指Dix-Hallpike、Roll test及其他的诱发试验，强调的是头部变换到新的位置后诱发的、可衰减的、短暂的眼震，而静态位置性眼震在头位维持于某一位置时持续存在。

Fig.7  Dix-Hallpike试验：1952年Dix & Hallpike报道了诊断后管BPPV的试验，眼震通常有1至数秒的潜伏期，迅速增强后逐渐衰减，持续时间＜1min（通常不超过40s）

Fig.8  Side-lying试验：对于无法完成Dix-hallpike试验的患者（如腰痛、肥胖），可行Side-lying试验

Fig.9  Supine Roll test：又称Pagnini-McClure maneuver，1985年McClure率先报道，用于诊断水平半规管BPPV，眼震潜伏期取决于转头速度（速度越快潜伏期越短），管结石症为向地眼震（A），持续时间＜1min，嵴帽结石症为背地眼震（B），持续时间＞1min

Fig.10  Lying down, Bow & Lean试验：水平半规管BPPV有时无法根据Roll test眼震强弱定侧（两侧眼震强弱相仿），可以观察Lying down时的眼震，或者加做Bow & Lean试验来帮助定侧；水平半规管管石症Lying down及Lean试验眼震朝向健侧，Bow试验（Head bending）眼震朝向患侧；水平半规管嵴帽结石症反之

Fig.11  Half Dix-Hallpike试验：传统的Dix-Hallpike试验悬头位时受试侧的后管壶腹嵴与重力线平行（A），若仅向后躺60°，称为Half Dix-Hallpike试验，此时受试侧后管壶腹嵴大致呈水平位（B），对重力最敏感，用于诊断后半规管嵴帽结石症

Fig.12  Deep Head-hanging试验：前管BPPV行深悬头时，可诱发下跳为主的短暂眼震，持续时间＜1min，Dix-Hallpike试验也可诱发前管BPPV的眼震；需要注意的是下跳眼震是中枢性位置性眼震的常见类型，而且同样可为短暂性，故持续时间并不能作为鉴别点

参考文献：

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