MM大咖谈 | 夏忠军、李春蕊、高大和齐军元教授：集思广益，敢问老年MM诊疗路在何方

多发性骨髓瘤（MM）是一种好发于中老年人群的恶性浆细胞增殖性疾病，约占血液系统恶性肿瘤的10％。年龄≥65岁的老年MM患者常因体内脏器功能衰退、药物毒性耐受性下降、体能不足等原因处于虚弱状态，因此，在老年患者治疗中，在“不足”和“过度”间寻找平衡至关重要。本期特邀中山大学肿瘤防治中心夏忠军教授作为本次专场交流主持，华中科技大学同济医学院附属同济医院李春蕊教授、内蒙古医科大学附属医院高大教授和中国医学科学院研究所血液病医院齐军元教授作为领读嘉宾和讨论嘉宾，探索老年MM患者诊疗策略及治疗方案。

开场致辞

夏忠军教授作为本场专场交流会主持表示，对于老年MM患者，尤其是伴有脏器功能不全的患者而言，其整体治疗策略及目标与一般患者差距较大。在临床中，平衡疗效和毒性并非易事，如何优化治疗策略，提高疗效，延长整体生存值得探索。

夏忠军教授致开场辞

老年MM诊疗难点及治疗目标探讨

李春蕊教授对老年MM患者的疾病负担、诊疗难点和治疗目标进行了讲解，并指出：

➤MM是第二大常见血液肿瘤，好发于老年人群，尽管近年来诊断和治疗技术改进对降低MM死亡率起到了积极作用，但疾病负担仍在不断增加^1,2。近年来，随着包括蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节剂（IMiD）、靶向药物等多种新药的诞生，老年患者的生存得到改善³。但是研究显示，与年轻患者相比，老年MM患者的生存明显更短^4,5。

➤随年龄增长，人体各个器官功能逐渐衰竭，患者可合并心脏、肺、肝脏及肾脏等器官的相关并发症，甚至出现躯体及认知功能障碍⁵。因此，在临床上，老年MM患者并发症多、体能状态更差、肾功能差、甚至部分患者无法接受抗MM治疗、耐受性差，且多项研究显示，以上特征与老年MM患者的预后更差有关^6,7,8。此外，老年MM患者因本身的复杂性，治疗面临诸多挑战⁹。

➤老年MM患者治疗目标可能与年轻患者有所不同。老年人更有可能优先考虑症状控制、延长治疗间隔期、控制治疗毒性以及获得良好的生活质量 ^10,11。延长无病生存期和总生存期（OS）为最终目标/额外目标¹²。

李春蕊教授分享

老年MM治疗方案选择及策略制定

高大教授为老年MM治疗方案的选择，以及治疗策略的制定提出见解：

➤对于老年MM患者个体化治疗策略的制定，应考虑疾病特征、患者并发症和虚弱等因素、治疗便利性和COVID-19流行风险¹³。不论适合或不适合自体造血干细胞移植（ASCT）的老年患者，药物治疗均是治疗策略的重要组成部分，其中PI类已成为基石性药物¹⁴。对于老年患者而言，在选择药物时应考虑患者耐受性，如胃肠道副作用、神经毒性等。

➤在真实世界中，高达30%接受硼替佐米治疗的老年患者因毒性而放弃治疗¹⁵。因此，为兼顾疗效和安全性，可通过同类型药物转化（iCT）推进早期优化策略实施，包括转化为可居家治疗、更为便利的全口服IRd方案。US-MM6研究探索了从V-based方案转换为IRd方案的疗效与安全性，2023年EHA公布的最新亚组分析结果显示，中位随访26.8个月，<75岁、≥75岁患者亚组总缓解率（ORR）和完全缓解（CR）率均有所增加，2年无进展生存（PFS）率分别为72% vs 67%，且两个亚组均未达到中位PFS和OS。早期转化为IRd方案，可提高不适合移植新诊断MM（NDMM）患者缓解深度，且安全性可耐受，未观察到与老年/虚弱相关的预期疗效下降¹⁶。此外，IRd方案治疗后，仍可使用伊沙佐米为基础（I-based）的联合治疗方案进行持续治疗¹⁷。

➤以老年患者为中心的MM的最佳治疗模式仍值得探索和展望，延长每一线治疗时间是延缓疾病进展和延长生存的有效途径，随着老年MM患者治疗模式的转变，新的治疗方案仍需要兼具有效性、给药便利性、长期耐受性、长期治疗的可行性、毒性等多种因素。

高大教授分享

老年MM诊疗领域研究进展探索

齐军元教授在本次交流中主要对老年MM患者的免疫治疗进展进行了分享：

➤免疫治疗适用于包括老年人群在内的MM患者的全程治疗。一项回顾性研究发现，在＞65岁MM患者中，由于免疫治疗等新药新疗法的加入，ASCT的临床意义正在减弱¹⁸。免疫治疗在MM治疗中展现出了非常强的生命力。

➤KarMMa-3研究探索了BCMA CAR-T Idecabtagene vicleucel（ide-cel） vs 标准治疗（SoC）在MM患者中的疗效和安全性。研究结果显示，中位随访18.6个月，CAR-T细胞治疗组疗效较SoC组更优，CR率分别为39% vs 5%，中位PFS分别为13.3个月 vs 4.4个月¹⁹。CARTITUDE-4研究证明了与SoC相比，BCMA CAR-T Ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel) 具有更优的疗效和安全性。中位随访15.9个月，CAR-T细胞治疗组和SoC组ORR分别为84.6% vs 67.3%，中位PFS分别为未达到 vs 11.8个月²⁰。除以上两项大型三期研究外，CAR-T治疗线数前移的相关研究也正在开展中。

➤除CAR-T外，其他新型免疫药物如BCMA-ADC药物Belantamab mafodotin的相关临床研究也取得了良好的疗效，但由于此药物眼毒性较高，现已在美国撤市。Teclistamab、Elranatamab、Talquetamab等新型双特异性抗体药物，以及异体CAR-T细胞疗法在临床研究中也取得了良好的疗效结果，值得进一步探索。

齐军元教授分享

大咖论道——专家点评及讨论

话题1 您认为老年MM患者的诊疗难点有哪些？治疗目标应该如何设定？

夏忠军教授：对于MM的治疗，临床上常强调尽可能让患者尽早获得深度缓解，达到微小残留病（MRD）阴性，从而有效地保证患者生存。但对于老年患者而言，达到疗效和毒性的平衡至关重要。在新药时代，老年MM患者的治疗中仍存在很多值得我们去探索的问题。

李春蕊教授：在临床上，对于老年MM患者的治疗，开始前可与其家属沟通就诊频率、并发症发生概率、以及适合的方案等。对于交通不便的患者，可为其提供全口服IRd方案，对于无法耐受的患者，可先给予减量的单药进行口服，状态改善后，再缓慢联合第二个药物，且需要根据患者情况进行减量和减频率。

高大教授：在后疫情时代，可根据患者情况延迟抗MM治疗，应先保证患者的生命安全，疗效可暂居第二位。

齐军元教授：对于老年MM患者，居家治疗更为便利。自伊沙佐米上市后，我们医院在选择治疗方案时，多为MM患者提供I-based方案，采取居家治疗模式。此外，CAR-T可通过一次性输注，达到CAR-T细胞长期在体内扩增的效果，起到较好的持续治疗作用。其他单抗或双抗等药物也正在如火如荼地探索中。未来MM管理或可实现类似其他慢病的居家治疗新模式，这亦是医疗家化、治疗简化、化疗弱化、免疫治疗强化这医疗四化的趋势。

话题2 您认为老年MM患者治疗方案如何选择？策略应如何制定？

高大教授：在目前可及的药物中，硼替佐米由于价格优势，可作为较为经济的治疗方案供患者选择，若不考虑经济因素，更推荐全口服IRd方案。患者居家治疗，定期门诊随访，这在医疗资源、家庭陪护和老年患者生活便利性方面更具优势。

夏忠军教授：老年MM患者治疗策略的制定，对于临床医生而言亦是不小的挑战。如何保证老年人生活质量，需考虑多方面因素。US-MM6研究提供了一条新的思路，早期转化为IRd方案，并持续使用I-based方案进行持续治疗，即可尽可能持续疗效，延长生存，亦可提高老年MM患者生活质量。

话题3 您印象深刻的并认为值得持续关注的老年MM诊疗领域研究进展有哪些？

夏忠军教授：基于免疫治疗良好的疗效和可控的安全性，今后或可为治疗老年MM患者提供新的选择，并在MM治疗中占据越来越重要的地位。有两大问题仍有待持续关注：① CAR-T细胞治疗逐渐成熟且价格下调后，移植是否还需开展？哪部分患者应继续使用移植？CAR-T细胞治疗能否取代移植? ② 目前，MM仍是个不可治愈性疾病，随着新的治疗手段包括免疫治疗药物及疗法的涌现，部分MM患者是否在将来可实现治愈？

齐军元教授：医疗的目的并非为了治愈某个疾病，而是为了缓解症状、改善生活质量、延长生命。口服用药的居家治疗模式大大的改善了患者生活质量及就医感受，从而提高了患者依从性，并因此提高了医疗质量和治疗效果。免疫治疗或将后来居上，与其他口服药物共同促进MM治疗模式的改善。在我们医院，MM患者基本可以实现家庭治疗模式，且目前疗效已得到大幅度提高。

总结

访谈会主持夏忠军教授总结道，对于老年MM患者，综合考虑患者治疗策略至关重要，治疗策略的优化应尽量提高疗效，同时保证患者生活质量。选择毒性低的口服药物居家治疗，是对于老年患者较优的治疗模式。I-based方案进行持续治疗、免疫治疗方案的应用均值得在未来获得持续的关注和深入探索。尽管现在仍有许多经验亟待积累，但MM治疗的新时代或将开启，希望疗效更佳、更为便利的治疗药物和手段为患者整体生存期延长助力，甚至为部分患者带来治愈。

夏忠军教授作会议总结

审批编号：C-APROM/CN/NINL/2346  

获批日期：2023年10月

仅供医疗卫生专业人士使用