World Psychiatry：基层医疗首诊，处方抗抑郁药可以“缓一缓”

抑郁患者在基层医疗（primary care）首诊时，经常会被处方抗抑郁药。本文作者认为，如果需要用药，那么最好缓一缓，稍后再处方，比如复诊。以下解释原因：

基层医疗机构中，大多数患者的抑郁为轻中度，真正意义上的严重抑郁（如，PHQ-9总分＞14）很少；本文作者既往开展的连续纳入超过7,000名基层医疗患者的研究也可以证明这一点。大量证据表明，抗抑郁药治疗轻中度抑郁作用不大，甚至可能不具有临床意义。例如：

▶ 一项发表于JAMA的个体患者数据meta分析显示，治疗轻中度抑郁（HAMD总分≤18）时，活性药物与安慰剂有效率的差值仅为6%，需治数（NNT）为16；治疗较重的抑郁（HAMD总分19-22）时，差值为9%，NNT为11；治疗非常严重的抑郁（基线HAMD总分≥23）时，差值为25%，NNT为4。针对HAMD总分＜23的抑郁患者，活性药物与安慰剂的效应量Cohen d＜0.20。基于上述数据，参照NICE提出的标准，抗抑郁药用于HAMD总分≥25的抑郁患者时，疗效才有临床意义。

▶ 上述结果在2022年发表于BMJ的另一项大型个体患者数据meta分析中得到了证实；该分析共纳入232项研究，超过73,000名患者。总体而言，抗抑郁药的疗效的确优于安慰剂，但幅度很小，换算为HAMD评分仅为1.75分（95% 1.63-1.86）。然而，抗抑郁药相比于安慰剂的疗效优势随着抑郁严重度的升高而增加，提示病情轻微、未必需要用药的抑郁患者可能“拖累”了抗抑郁药的总体疗效。

▶ 一项发表于《柳叶刀 · 精神病学》的实效性安慰剂对照研究显示，一种临床常用的抗抑郁药对基层医疗中的轻度抑郁患者效果欠佳。该研究中，患者平均PHQ-9总分为12，而抗抑郁药的NNT仅为12.5。研究者在结论中指出，该抗抑郁药在6周内不太可能减轻基层医疗患者的抑郁症状（unlikely to reduce depressive symptoms within 6 weeks in primary care）。

抗抑郁药用于基层医疗抑郁患者的疗效之所以暧昧不清，一项Cochrane综述起到了很大的作用。该综述显示，三环类抗抑郁药治疗抑郁达到有效/治愈标准的NNT为8.5，SSRIs为6.5；大多数临床医生会认为，这两个疗效数据还是可以接受的。然而该综述的问题在于，入组研究纳入的是严重及非常严重的抑郁症患者，因此并不能代表基层医疗的大多数抑郁患者。相比而言，上文提及的meta分析及实效性研究为抗抑郁药在这一人群中的作用提供了更好的证据。

即便是基层医疗中那些相对严重的抑郁症患者，抗抑郁药也未必是首诊时的最佳治疗手段。基层医疗中为数不多的严重抑郁患者中，很多人在服用或不服用药物的情况下，病情都会随着时间的推移而好转。上述Cochrane综述发现，安慰剂治疗抑郁的中位有效率也达到了42%。

那么问题来了：基层医疗中的首诊抑郁患者应如何治疗？大多数治疗指南，如英国NICE指南，建议针对轻中度抑郁进行观察性等待或心理干预，除非患者本人倾向于使用抗抑郁药。行为激活可能是最好的干预措施；其他一些专门针对这种情况开发的简短疗法，如问题解决疗法，也可能是不错的治疗选择。

针对较重的基层抑郁患者应采取什么措施，我们的了解相对较少。最好的策略可能是重构患者的某些负性认知，并建议开展体育锻炼。对于接下来几周没有改善的患者，应考虑心理治疗或抗抑郁药治疗。一项2021年发表于World Psychiatry的荟萃分析显示，随访一年后，心理治疗的效果优于抗抑郁药。这项meta分析还发现，心理治疗联合药物治疗的疗效比单独使用其中任何一种更好。

结论

▶  基层医疗中的大多数抑郁患者为轻中度，严重抑郁很少；

▶  针对轻中度抑郁患者，不宜在首诊就处方抗抑郁药，因为疗效有限且可能有明显的副作用；

▶  针对更严重的抑郁症患者，应考虑使用抗抑郁药，但也不宜在首诊时即考虑使用，而是将其作为心理干预的替代方案，或与心理干预相结合。

文献索引：Arroll B, Roskvist R, Moir F, Harwood M, Eggleton K, Dowrick C, Cuijpers P. Antidepressants in primary care: limited value at the first visit. World Psychiatry. 2023 Jun;22(2):340. doi: 10.1002/wps.21057. PMID: 37159355; PMCID: PMC10168160.