大咖说 | 曾锐教授：房颤脉冲电场消融的进展及展望

房颤是常见的心律失常，与卒中、心衰和死亡风险增加有关。目前，导管消融被认为是治疗房颤、维持窦性心律的有效手段。脉冲电场消融（PFA）是近年来用于房颤导管消融的一种新的能量作用形式。在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023） 暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自四川大学华西临床医学院/华西医院的曾锐教授带来了题为“房颤脉冲电场消融的进展及展望”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

PFA的临床前研究

1.PFA的原理

PFA的基本原理是电穿孔。在短时间内将高压电脉冲作用于细胞膜的磷脂双分子层，导致跨膜电位形成，从而产生不稳定的电势，细胞膜形成不可逆的穿透性损伤，产生纳米级的孔隙，从而导致细胞膜渗透率的变化，破坏细胞内环境稳态，最终导致细胞凋亡。

2.PFA的特点

➤组织选择性：在治疗范围中维护重要结构的能力；

➤没有过热导致的细胞坏死：一瞬间的放电避免对组织加热，没有细胞坏死导致的短、长期后作用；

➤消融边界清晰：可逆性电穿孔范围与不可逆性电穿孔范围之间的过渡范围仅有几层细胞的宽度。

3.PFA的临床前研究

PFA具有细胞选择性、非热消融和损伤均匀三大特点，决定了其能实现有效的肺静脉隔离（PVI），且不会导致邻近血管、神经、食管损伤。临床前基础研究表明了PFA的安全性（表1）。

表1 PFA的临床前研究

PFA的临床研究

1.首个PFA治疗房颤的人体试验

2018年，Reddy VY教授在JACC Clin Electrophysiol上发表了首个PFA治疗房颤的人体试验。

研究纳入22例患者，100%房颤患者成功进行了PVI，且无任何术中并发症。

该研究开启了一个组织特异性更高、房颤消融效率更高的新时代。

2.PFA治疗房颤的进一步探索（阵发房颤）

研究纳入了三项临床试验共121例阵发房颤患者，随访一年。

研究结果显示，单独使用PFA的患者急性PVI成功率为100%，约3个月后再次进行标测双相脉冲消融的患者肺静脉持久隔离率为84.8%。

1年后的安全性事件发生率为2.5%（2例心包积液；1例穿刺点血肿；1例短暂性脑缺血发作[TIA]）。双相PFA治疗的患者中，1年随访成功率84.5%，1年时的房性心律失常复发率低。提示PFA具有良好的有效性和可接受的安全性，。

3.首个PFA治疗持续性房颤的研究

PersAFOne是首个PFA治疗持续性房颤的研究。研究中25例患者均实现了PVI，所有患者均未出现食管黏膜损伤和肺静脉狭窄。术后82天，接受电生理检查随访的21例患者，85支肺静脉中有82支（96.5%）仍处于电隔离状态，所有左心房后壁线均仍处于阻滞状态中。

研究提示PFA可实现高效、安全和持久的PVI和左心房后壁（LAPW）消融，这将PFA的潜在作用从阵发性房颤扩展到持续性房颤。

4.PFA治疗心房颤动（阵发+持续）

➤PULSE AF Pivotal Trial是一项前瞻性、全球、多中心、非随机配对、单臂研究，共纳入9个国家、41个中心的阵发性（150例）和持续性（150例）房颤患者。两个患者队列（阵发性房颤和持续性房颤）的主要不良事件发生率均为0.7%（p=0.002），无食管事件、肺静脉狭窄或膈神经损伤。随访12个月，阵发性房颤队列和持续性房颤队列的无房性心律失常复发率为69.5%和62.3%。其安全性和有效性结果均远超预期。

➤MANIFEST-PF是一项回顾性、跨国的、注册研究，共纳入24个欧洲临床中心（77名术者），1568例房颤患者。中位随访时间367天（289-421天），阵发性房颤和持续性房颤有效率分别为81.6%和71.5%。主要并发症发生率为1.9%，主要的安全性事件包括心包填塞（1.1%）和卒中（0.4%），死亡病例1例（0.06%）。无心房食管瘘或症状性肺静脉狭窄。

5.PFA治疗心房颤动的真实世界研究

真实世界研究共纳入7个中心，>1233例患者，中位随访1年。

PFA整体手术时间为58（40-87）min，透视时间为14（9-21）min。45例（3.6%）患者发生围术期并发症，其中21例（1.7%）为主要并发症，24例（1.1%）为次要并发症。

所有房颤患者无房性心律失常复发率为74%，其中阵发性心房颤动患者、持续性心房颤动患者、长程持续性心房颤动患者无房性心律失常复发率分别为80%、66%和67%。在此项研究中，所有的房颤患者均获得较高的单次手术成功率、良好的安全性和较短的手术时间。

PFA与传统消融方式的对比

1.PFA对比冷冻消融的队列研究

研究纳入400例患者，冷冻消融200例，脉冲消融200例。研究结果显示，PFA与冷冻球囊相比，手术疗效相似，手术时间更短且无膈神经麻痹。12个月的临床随访数据显示两组手术成功率无明显差异。

2.射频（RF）与脉冲场（PF）能量切换消融导管治疗房颤

研究纳入178例房颤患者，其中阵发性房颤患者70例，持续性房颤患者108例。

RF/PF和PF/PF组以及不同的PFA波形组间总消融时间相似。PVI的有效性持久性，随着PF波形的连续演变而改善。所有房颤患者术后1年有效率为78.1%。

研究结果提示，对于阵发性和持续性房颤，房颤消融采用RF/PF导管手术方法有效，且疗效持久。

3.PFA对比热能消融的队列研究

ADVENT试验是一项多中心、前瞻性、单盲、非劣效性、随机对照试验，旨在比较PFA与热能消融（射频消融[RFA]或冷冻消融[CBA]）的有效性和安全性。研究共纳入607例患者，其中PFA组305例，热能消融组302例（RFA组167例，CBA组135例）。ADVENT研究证明，在进行PVI治疗阵发性房颤时，PFA的安全性和有效性不劣于热能消融（RFA或CBA），且PFA未观察到肺静脉狭窄。

总结

➤PFA技术在房颤治疗领域的安全性和有效性得到了有力的循证医学证据支持，但其长期有效性、安全性仍然值得进一步研究；

➤脉冲参数、导管设计还有诸多问题尚未统一；

➤PFA时代已来，未来可期！