学术综述｜系统性硬化症相关间质性肺疾病的多学科评估

导读   系统性硬化症（systemic sclerosis, SSc）是一种自身免疫性疾病，临床上以皮肤、内脏纤维化和血管损伤为特征。SSc的发病机制不清，可能涉及遗传因素、表观遗传修饰和环境暴露。50%的SSc患者存在肺部受累，其中间质性肺病（interstitial lung disease, ILD）是导致SSc患者死亡的最主要原因。早期诊断是降低SSc-ILD相关发病率和死亡率的关键。多学科会诊（multidisciplinary approach,MDA）可能有助于及时检测和开始治疗来改善患者预后，本文旨在讨论MDA诊断和评估SSc-ILD患者的应用。

SSc-ILD的临床特征与评估

SSc作为一种系统性疾病，可有系列不同表现，肺部、肾脏、心脏和胃肠道可能都会受到影响，使疾病管理变得复杂。SSc的表现包括皮肤增厚、雷诺现象、指尖溃疡、继发性干燥综合征、肌肉骨骼表现、胃肠道问题和肺部疾病。

SSc发展为ILD的风险因素包括具有呼吸道症状、吸烟史、种族（印第安人和非裔）等特点。此外，抗拓扑异构酶抗体阳性提示SSc出现ILD的风险升高，抗着丝点抗体阳性提示SSc出现ILD的风险下降，弥漫性皮肤型SSc的患者发展为ILD的风险升高，而无皮肤硬化型SSc发展为ILD的风险与局限性皮肤型患者相仿。

如果SSc患者出现肺部症状，听诊时有啰音，HRCT显示肺部异常，以及肺功能检查显示肺功能受损，可转诊至肺科医生评估。SSc-ILD患者常出现劳力性呼吸困难和咳嗽，但部分早期SSc-ILD患者可能没有症状。随着肺部受累程度的增加，患者通常会报告疲劳和劳力性呼吸困难。此外，胸部听诊可闻肺底干啰音。

肺量计检查是非侵入性的和经济有效的评估方法，但是在SSc-ILD的评估中有一定局限性。例如，用力肺活量（FVC）的评估缺乏敏感性，特别是在疾病早期，因为正常值范围很广。此外，它可能在合并肺气肿的患者中FVC可能呈假阴性。其一氧化碳弥散量（DLCO）可能降低，通常与FVC的降低成比例。DLCO的不成比例降低应引起对肺动脉高压（pulmonary hypertension,PH）的怀疑。

HRCT是用于SSc-ILD诊断和严重程度评估的主要手段，肺功能（FVC和DLCO）和呼吸道症状可作为支持诊断依据。根据HRCT中显示的病变特点和范围可评估ILD的严重程度，同时建议采用多种方法联合评估，呼吸困难等呼吸道症状（或结合6 分钟步行试验），血氧饱和度下降和生活质量等。

SSc-ILD的影像学特征

在SSc-ILD患者的HRCT表现方面，大多数患者具有非特异性间质性肺炎（non-specific interstitial pneumonia,NSIP）模式，少数（7.5%）病例中可见普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）模式。磨玻璃影（ground-glass opacities,GGO）是NSIP的重要特征（图1a），通常呈对称分布，主要分布于胸膜下，也可弥漫分布（图1b），并以下叶为主。在SSc-ILD早期，俯卧位图像有助于区分ILD所致的密度增加和重力依赖性肺不张（图1c）。在纤维性NSIP患者中，下叶可见支气管血管周围和胸膜下网状浸润影（图1d）。高达三分之一的SSc-ILD患者可检测到蜂窝状囊性变。NSIP模式的特异性标志是胸膜下保留（图1e）。在多达三分之二的SSc-ILD患者中，GGO演变为粗网状改变和牵拉性支气管扩张（图2） 。NSIP中的牵引性支气管扩张往往比UIP中的更为中心性（图3a）。UIP模式的特征是基底（偶尔弥散）和胸膜下为主的粗网状异常、外周牵拉性支气管扩张和蜂窝状改变（图3b）；GGO仅出现在少数UIP患者（15%）中。

图1 a.一例52岁女性的胸部CT显示肺下叶弥漫性磨玻璃影，提示NSIP模式。b.两名SSc-ILD患者的非增强轴位胸部CT图像显示下叶为主的磨玻璃影，这是NSIP的主要特征；左图中，肺下叶的磨玻璃样影呈外周分布（白色箭头），在右图中则更加弥漫分布。c.SSc患者肺底部的重力依赖性阴影（黑色箭头）在俯卧位图像（白色箭头）右侧持续存在，提示早期间质纤维化。d.一例57岁SSc-ILD女性患者CT显示肺下叶支气管血管周围（白色箭头）和胸膜下（黑色箭头）分布的磨玻璃影和网状改变。黑色箭头表示食管扩张。e.胸部CT显示胸膜下保留。

图2 一名57岁女性SSc患者进行8年的连续胸部HRCT显示间质纤维化进展到一定程度。尽管最初的HRCT（左上）提示非特异性间质性肺炎（NSIP）的结果，但近期成像（右下）显示晚期纤维化ILD和蜂窝蜂窝状改变（黑色箭头），看起来更像UIP。

图3 a.2例SSc-ILD患者的非增强轴位胸部CT图像显示中央牵拉性支气管扩张（黑色圆圈内突出显示）。b.SSc-ILD和外周普通型间质性肺炎纤维化患者的胸部HRCT图像。

SSc-ILD与IPF的影像学表现有相似之处，但通过HRCT仍可以将两者区分：SSc-ILD与IPF相比，磨玻璃影范围更广，而纤维化程度较轻，在70% 以上的肺纤维化区域也可以观察到蜂窝影存在，并且前上叶征在 SSc-ILD 患者的HRCT中比IPF 更常见，该征象是一种炎症或纤维化的类型，局部或不成比例累及双上叶的前外侧和下叶的后

上方。

如果同时在HRCT上发现食管扩张直径大于10 mm，则需警惕食管运动障碍，这在SSc-ILD的HRCT上较为常见。食管直径的扩张与 ILD 的急性加重和弥散功能的降低有关。此外，主肺动脉直径（main pulmonary artery,MPA）直径增加，或MPA直径与升主动脉直径的比值增加，提示PH。肺静脉闭塞性疾病（pulmonary veno-occlusive disease，PVOD）是SSc患者的重要考虑因素，PVOD受累与预后较差有关。

SSc-ILD的病理特征

很少需要病理学检查来确诊SSc-ILD，外科肺活检只应在特殊情况下进行，如排除恶性肿瘤或怀疑存在PVOD。肺活检常见的组织病理学表现是NSIP，可见于64%-77%的患者。目前尚无证据表明活检模式有任何预后价值。

SSc-ILD的胃肠道表现

高达90%的SSc患者有胃肠道受累。整个胃肠道都可以受到感染，常见的部位是食道（80%）、小肠（40-90%）和胃（20-50%）。

早期诊断和管理SSc的胃肠道表现如胃食管反流病（gastroesophageal refux disease,GERD）和食管运动障碍至关重要，胃肠病学家应在病程早期评估SSc患者。与没有ILD的SSc患者相比，SSc-ILD患者有更高的食管酸暴露量和反流次数。改良的钡剂吞咽检查有助于排除吞咽问题患者的口咽吞咽困难。吞咽困难患者的上消化道内镜检查可用于识别GERD/食管炎。患有严重食管运动障碍的SSc患者的DLCO较低，ILD患病率较高。应考虑食管测压来确定食管吞咽困难患者食管运动障碍的严重程度。

SSc-ILD的MDA 评估总结

SSc-ILD 的诊断和评估基于临床表现、肺功能检查和影像学检查，需要风湿科、肺科和放射科医生（必要时胃肠病学家）间的协作。评估ILD的严重程度和进展的危险因素可对患者的预后、监测和治疗有重要意义（表1）。

参考文献：

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