大咖说｜季晓平教授：从循证证据到指南共识——如何优化2型糖尿病患者心血管疾病的预防与管理？

随着社会经济水平不断提高、人们饮食结构改变以及社会老龄化进程加速，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，每5例死亡中就有2例死于心血管疾病¹。当心血管疾病合并2型糖尿病（T2DM），二者相互影响、相互促进，使患者病情进一步加重，还有可能并发各种严重疾病，致使其预后不良。因此，充分认识心血管疾病合并T2DM的共病管理现状，进一步优化其管理策略，更好地改善患者预后，是当前现阶段慢性病研究的重点之一。

近日，我们特邀山东大学齐鲁医院季晓平教授从心血管疾病合并糖尿病患者的流行病学及诊疗现状出发，以指南为导向，结合最新循证医学证据，探讨心血管疾病合并T2DM管理新思路以及胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗获益。

ASCVD合并T2DM患者预后差，临床管理亟待优化

季晓平教授介绍，我国心血管疾病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，至今未出现拐点。每年超过240万人死于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），占心血管疾病死亡人数的61%，占全因死亡的25%²。而T2DM是心血管疾病的常见合并疾病，流行病学调查显示，冠心病住院患者T2DM的患病率为52.9%³，同时，CAPTURE研究中国亚组分析显示，T2DM患者心血管疾病患病率为33.9%，其中ASCVD占比更高，达到94.9%⁴。

糖尿病是心血管疾病进展的独立危险因素，长期持续高血糖状态，导致血管内皮损伤、血栓形成，造成ASCVD疾病的进展。研究显示，与单纯冠心病患者相比，冠心病合并T2DM患者的心肌梗死风险增加26%，心血管死亡风险增加39%，卒中风险增加29%⁵。然而，ASCVD合并T2DM的管理目前还存在着多项问题尚未解决。例如，传统的治疗方案不足以满足患者降糖的同时兼顾心血管获益的需求，部分患者治疗后仍然存在着显著的心血管事件残余风险，因此ASCVD合并T2DM的管理亟待优化。

从机制到循证，GLP-1RA助力ASCVD合并T2DM患者共防共治综合管理

研究综合分析发现，要给T2DM患者带来心血管获益，除了对于血糖的达标管理之外，还需兼顾其他心血管代谢危险因素，如高血压，血脂紊乱，炎症状态以及超重/肥胖等。越来越多的证据证明，传统的降糖药物虽然能够有效的控制血糖，但对于心血管的保护作用是十分有限的。随着新型降糖药物心血管结局研究（CVOT）结果的不断涌现，近年来上市的GLP-1RA被证实在降糖治疗之外具有显著的心血管获益，循证证据表明其具有多重途径抑制ASCVD发病核心机制，有效改善多重心血管代谢危险因素，可降低ASCVD事件及心血管死亡等风险，且安全性更高。同时，GLP-1RA应用方便，尤其是周制剂司美格鲁肽，每周给药一次，极大提高了患者的依从性，对CVD合并T2DM的患者共病管理具有跨时代意义。

目前，中国有部分GLP-1RA获批降低主要心血管不良事件（MACE）风险的适应证，其中利拉鲁肽是首个被证实具有心血管获益GLP-1RA。在纳入9340例CVD高危或确诊CVD患者的LEADER研究中，利拉鲁肽组治疗3.8年，使MACE事件发生风险降低13%，心血管死亡风险降低22%⁶。司美格鲁肽作为GLP-1RA的周制剂，在心血管获益方面也毫不逊色，在3297例合并CVD，或慢性肾脏病的2型糖尿病患者中进行的SUSTAIN6研究，司美格鲁肽治疗2.1年，使MACE风险降低26%，非致死性卒中风险降低39%⁷。以上两项研究结果证实，GLP-1RA在大血管疾病、微血管疾病中均实现了获益，且获益独立于糖化血红蛋白水平的下降。此前，临床并无较好的药物能对ASCVD合并T2DM患者进行共防共治综合管理。GLP-1RA的出现，毫无疑问为此类患者带来了广泛获益，可谓生逢其时。

GLP-1RA获国内外指南一致推荐，开创ASCVD合并T2DM治疗新纪元

随着循证证据的积累，ASCVD合并T2DM治疗迎来重大变革。GLP-1RA在降糖的同时更能带来明确的心血管获益，即主要心血管不良事件发生风险显著降低，引领了糖尿病管理从血糖管理到整体化管理的治疗理念改变，更成为国内外指南一致推荐的ASCVD合并T2DM全程治疗的一线药物。

2021年《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》推荐，ASCVD合并T2DM患者可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2i，以减少心血管事件⁸。

2023年《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》指出，以“降低心肾不良事件风险”为目标，推荐GLP-1RA为ASCVD合并T2DM患者的一线治疗选择⁹。

临床中，心内科医生常常因为担心患者发生低血糖等不良反应而对降糖药物应用不足，GLP-1RA的出现为ASCVD合并T2DM患者带来新的治疗选择。GLP-1RA具有明确的心血管获益，能够安全降糖，不增加低血糖的发生风险，因此在ASCVD合并T2DM治疗中占据越来越重要的地位。利拉鲁肽、司美格鲁肽等GLP-1RA在CVOT研究中被观察到独立于标准治疗的显著心血管获益，是ASCVD合并T2DM患者临床管理的有力武器。

结语

心血管疾病和糖尿病已成为导致全球大部分地区人群过早死亡的原因，心血管疾病合并糖尿病所造成的危害尤甚。近年来，随着以GLP-1RA为代表的新型降糖药物的CVOT证据不断积累，心血管疾病和糖尿病共病管理正向着进一步降低患者MACE风险，降低心血管和全因死亡风险目标不断迈进，进而推动了指南的更新。相信基于指南指导以及越来越多的临床实践经验的积累，GLP-1RA将为ASCVD合并T2DM全程管理提供更多助力，从而进一步提升患者的生命质量。

季晓平 教授

山东大学齐鲁医院心内科副主任，博士生导师，山东大学二级教授

The Fellow of ACC (FACC)

山东医学会心血管病分会主任委员

中华医学会心血管病学会第九届全国委员，心衰学组委员

中国医师协会心血管心血管内科医师分会常委，肿瘤心脏病分会副主任委员

中国医师协会心力衰竭专业委员会常委

国家心衰专病中心副主任委员

国家心力衰竭医联体山东省中心主任委员

中国医师学会心脏重症分会常委，山东分会副主任委员

中国医师学会双心专家委员会常委，山东分会副主任委员；

山东卒中学会心血管专业委员会主任委员

国家食品药品监督总局新药评审专家

国家自然基金评审专家

国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组专家

心力衰竭国际学院特聘导师

全国临床医学专业学位教学案例评审专家