世界骨质疏松日 | 远离骨质疏松，拥有“硬骨头”——抗骨松药物的合理选用及注意事项

引言：远离骨质疏松，拥有“硬骨头”——抗骨松药物的合理选用及注意事项。

骨质疏松——吞噬健康的“隐形杀手”

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。这种疾病的严重后果便是骨质疏松性骨折，是导致老年人病残或死亡的重要原因。因为骨质疏松进展“静悄悄”，故又被称作“隐形杀手”。10月20日是“世界骨质疏松日”，今年中国主题为“强肌健骨，防治骨松”。

除了生活方式，骨质疏松的防治还需要药物的帮助。抗骨质疏松的药物种类繁多，包括基础治疗药物、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及双重作用机制药物等等，每种药物的作用特点、使用方法、适应人群及注意事项也各不相同。抗骨松药物的合理选用及注意事项见下文。

钙剂和维生素D——建楼所需的“钢筋和水泥”

如果把骨骼比做楼房，那钙剂和维生素D就是建造楼房所必需的钢筋和水泥，是骨质疏松症治疗不可或缺的基本补充剂，应贯穿于整个治疗的始终。

1.钙剂

骨质疏松患者每天需要1000mg左右的元素钙，如果饮食中钙摄入不足的话，就需要额外补充钙剂，如碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙等等。钙剂宜在餐后或是晚上睡前服用，这样吸收效果最佳。

注意事项：

➤“钙含量”不是指钙片本身的重量，而是指元素钙的含量；

➤为了促进钙吸收，建议选择添加维生素D的钙片；

➤分次小剂量服用比全天量一次顿服吸收效果好；

➤由于蔬菜中的草酸和鞣酸会和钙结合成草酸钙、鞣酸钙结晶，不利于钙剂吸收，因此，钙剂不宜与草酸含量高的食物同食。

2.维生素D

维生素D不仅可增强肠道对钙的吸收，还可以促进钙在骨骼中沉积。由于天然食物中维生素D的含量很低，因此，人们从食物中获取的维生素D仅占10%，利用阳光紫外线照射，由皮肤合成维生素D是人体获取维生素D占90%。因此，建议每天户外活动20～30分钟，晒晒太阳。现代人由于日晒普遍不足，因此，维生素D缺乏的情况比较常见，往往需要额外补充维生素D。

根据活性状态不同，维生素D分为三类：1.普通维生素D：需要经过肝肾活化才能发挥生理作用；2.半活性的维生素D（即1a-羟化维生素D）；3.完全活性的维生素D（即1,25-羟化维生素D）。

➤平常我们所说的补充维生素D是指补充“普通维生素D”，一般推荐剂量为800IU/天，最大安全剂量是2000IU/天。

➤半活性及活性维生素D属于激素类药物，安全窗口窄，一定要在医生指导下使用，切忌随意口服。一般每天早上一粒，口服3个月后，需复查血钙和维生素D。

注意事项：

➤维生素D缺乏高危人群应检测“25-羟化维生素D”，若“25-羟化维生素D”含量＜30ng/ml可确诊为“维生素D缺乏”，应当在医生指导下，补充普通维生素D，不推荐用活性维生素D纠正维生素D缺乏；

➤治疗骨质疏松，建议将普通维生素D与活性维生素D联用，换句话说，应在补充足够普通维生素D的基础上，使用活性维生素D；

➤需要定期监测血钙和尿钙浓度，根据其水平调整药物剂量，以避免药物过量所引发的高钙血症或高尿钙的发生，确保治疗安全。

骨吸收抑制剂——维护骨骼健康的“防拆大队”

抑制骨吸收的药物主要有双磷酸盐、地舒单抗、降钙素等。

1.双磷酸盐

这类药物主要通过抑制破骨细胞活性、减少骨吸收来增加骨量，临床常用的有阿仑膦酸钠（片剂）和唑来膦酸（针剂）。

➤阿仑膦酸钠：每周一片（70mg），清晨空腹用200ml白开水送服，保持身体直立（站坐走都可以）至少30分钟后再进早餐，以防止发生反流性食道炎。3～5年为一个疗程，一般需长期服用。

➤唑来膦酸：每年一支（5mg），3年为一个疗程。使用前需水化，先静脉滴注250ml生理盐水，之后滴注唑来膦酸，再滴注250ml生理盐水。用药当天要多饮水。少数患者用药后会出现一过性流感样反应（发热、全身酸痛等），一般1～3天可自行缓解。在静脉注射前提前给予非甾体抗炎药（NSAIDs）有助于缓解此类症状。

注意事项：

➤使用双磷酸盐类药物前必须做肾功能检查，肌酐清除率＜35ml/min的患者禁用；

➤阿仑膦酸钠不能嚼服，只能用水送服，服用阿仑膦酸钠后至少直立30分钟，以减少药物对咽部及食道的刺激。

2.地舒单抗

地舒单抗是一种全人源性的单克隆抗体，主要通过抑制破骨细胞活性来减少骨吸收、增加骨量、改善骨强度，它也是目前治疗骨质疏松唯一的单抗类药物。每半年皮下注射一次（60mg），注射部位为大腿、腹部或上臂部，疗程5～10年，没有“药物假期”。该药副作用较小，主要不良反应为肌肉骨骼疼痛。

注意事项：

➤对肾功能无特殊要求，肾功能异常患者无需调整剂量；

➤为防止低钙血症发生，在开始治疗前必须摄入足够的钙和维生素D（建议每天1000mg元素钙，400～800IU维生素D）；

➤低钙血症患者禁用；

➤地舒单抗使用后不能随意停药，因故停药时，需要序贯使用双膦酸盐类药物。

3.降钙素

降钙素是一种钙调节激素，它可与破骨细胞上的特异性受体结合，抑制破骨细胞的生物活性，对于缓解骨质疏松骨折引起的疼痛有良好的效果，常用于骨质疏松骨折急性疼痛期的治疗。可以单独使用喷鼻剂型，也可以先使用针剂（皮下或肌肉注射，连用2周）再使用喷鼻剂。少数患者用药后会出现面部潮红、恶心等不良反应。

注意事项：

➤具有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用时间一般不超过3个月。

骨形成促进剂——建盖高楼的“建筑队”

甲状旁腺素类似物（PTHa）是当前促骨形成的代表性药物，间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。特立帕肽注射液是一种人工合成的甲状旁腺激素，也是目前唯一具有成骨作用抗骨质疏松药物。

用法：每天1次，每次20μg皮下注射，餐前、餐后均可，注射的部位为下腹部皮下或大腿外侧皮下，持续1～2年。常见不良反应包括头痛、头晕、恶心、肌肉痛性痉挛和高钙血症。

注意事项：

➤高血钙、严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）禁用；

➤用药期间需监测血钙水平，防止高钙血症的发生；

➤甲状旁腺素对骨代谢的影响具有两面性，即小剂量间歇地给药可以增加成骨，但是大剂量持续给药却会使破骨增强。当特立帕肽累积到一定剂量时，对于骨质疏松的治疗将呈现反作用，故使用时间最长不超过24个月，且患者终身仅可接受一次为期24个月的治疗；

➤停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度，持续降低骨折发生风险。

四、辅助用药

四烯甲萘醌（即维生素K2），是目前为数不多的既可促进成骨细胞又能抑制破骨细胞的双重功能药物。其主要作用是促进钙元素沉积入骨。用法为每次一片，每天三次，饭后服用，连用6个月。

注意事项：

➤维生素K2不宜与华法令同服，会影响后者的抗凝效果。