眩晕时间 · 第2c期 | 头晕/眩晕患者床旁查体

作 者： 凌 霞  冯宇菲  马辛雁  赵桂萍  王朝霞  杨 旭

单 位： 北京大学第一医院神经内科  北京大学航天临床医学院神经内科

眩晕/前庭疾病发病率高,病因复杂,涉及多学科知识。作为一门交叉学科,眩晕/前庭疾病的诊治问题日益受到多学科医师和研究人员的关注。随着临床诊治工作的深入,如何进一步推进眩晕/前庭医学在临床诊治规范的快速发展,迫在眉睫！为进一步推动我国眩晕专业知识的交流和传播,医脉通特联合中国老年医学学会眩晕/前庭医学分会的多学科专家推出「眩晕时间」主题专栏,希望能够为全国学员提供更为精彩的临床知识要点进行学习。第二期邀请北京大学第一医院神经内科的凌霞医师进行《头晕/眩晕患者床旁查体》内容的分享。 

六、眼动检查

1.凝视试验（Gaze Test）

凝视试验检查的是眼球在第一眼位或离心(偏心)眼位上,使视网膜中央凹与目标保持一致的能力。检查时注意凝视的角度最好不要超过30度,在一侧注视至少15秒。因为如果凝视的角度太大可能会出现生理性的眼震(极度凝视位)。外周或中枢前庭功能受损或中枢凝视维持机制障碍时,偏心凝视时可出现凝视维持性眼震、Ⅰ度前庭性眼震、前庭性+凝视维持性眼震、反跳性眼震、向心性眼震。

(1) 生理性终末位眼震：偏心凝视40度以上时,有时会记录到比较微弱的眼震,这种眼震幅度很低,不能持续存在,向左和向右凝视时眼震的对称性好,眼震只有水平成分,无垂直成分,回到中央位时也可能出现一些反跳性眼震。

(2) 凝视维持性眼震与反跳性眼震：凝视维持性眼震表现为向左侧凝视时出现左向水平眼震,向右侧凝视时出现右向水平眼震,向上凝视时出现上跳性眼震,向下凝视时出现下跳性眼震,多见于神经整合中枢受损。反跳性眼震为眼球由持续偏心凝视眼位回到直视眼位时,出现短暂的快相背离原偏心凝视方向的眼震。即从右向凝视位回到中央位的时候出现了反方向的眼震(即,左向水平眼震),而从左向凝视位回到中央位的时候出现了反方向的眼震(即,右向水平眼震)。

(3)Ⅰ°前庭性眼震：单侧凝视诱发性眼震,由于外周或中枢前庭张力不平衡,眼震仅出现于眼球向前庭功能减弱侧的对侧凝视时,在直视眼位时不出现。

(4) 前庭性+凝视维持性眼震：双侧前庭张力失衡以及凝视维持系统同时受损导致的双侧凝视诱发性眼震。双侧前庭张力失衡可能由外周或中枢前庭功能障碍引起。桥小脑角肿瘤累及前庭神经和邻近小脑组织时可导致罕见的Bruns眼震,表现为向患侧凝视时出现低频高幅度的眼震,但是向健侧凝视时出现高频低幅度的眼震。

(5) 单眼凝视诱发性眼震：凝视诱发性眼震通常是双眼的,但也可以是分离的或单眼的(通常与单眼的眼肌受累有关),见于核间性眼肌麻痹。

(6）Side-pocket眼震：自发状态为下跳性眼震,而向侧方凝视时同时诱发出水平凝视性眼震,上述二者混合而成的眼震命名为Side-pocket眼震,多见于小脑病变,包括脊髓小脑共济失调、副肿瘤性小脑变性、小脑扁桃体下疝等。

2.扫视试验（Saccade Test）

扫视试验：反映的是视线能否精确地快速转移的能力。首先,观察由视觉或听觉刺激触发的自发扫视。其次,可要求患者在两个水平或两个垂直目标之间来回扫视。主要观察扫视的潜伏期、速度(过快或过慢)、准确性(欠冲、过冲)以及双眼共轭性。潜伏期异常多见于额叶或额叶与部分脑干整合异常。准确度异常多见于脑干和小脑的整合功能异常。扫视速度异常：多提示脑干本身异常。

3.平稳跟踪试验（Smooth Pursuit Test）

平稳跟踪试验：反映的是在头部稳定而目标缓慢移动(＜30°/s)时,目标影像能够稳定地保持在视网膜中央凹上的能力。双眼盯住距离面前30-50cm的移动的笔尖或指尖。从一侧30°到另一侧30°。如果跟踪的过程中出现扫视性跟踪,则为异常。研究表明向患侧跟踪异常见于内侧颞叶/内侧颞叶上部、颞顶枕叶、额叶眼区、后丘脑、下丘、脑桥嘴侧被盖、中脑、基底部、小脑绒球“等部位的病变”。向健侧跟踪异常见于脑桥被盖尾侧、延髓外侧部、小脑顶核、急性外周前庭损伤。双侧跟踪异常见于双侧或弥漫性大脑、小脑、脑干病变。

4. 前庭眼反射取消试验（Vestibulo-ocular Reflex Cancellation Test）

VOR取消试验：也称为VOR抑制试验(VOR Suppression Test)。主要用于评估在旋转运动中视眼动抑制VOR的能力。检查者嘱患者双臂平举,双手交叉大拇指并拢,盯住大拇指,向左右两侧旋转大约30°,每个60°的旋转持续约1.5-6 s(旋转速度为10-40°/s)。应该检查多次逐渐增加旋转速度,以确定VOR取消系统能够补偿的范围。检查过程中必须要求患者将头部、颈部和肩膀作为一个单元一起移动,并保持拇指直立在身体正前方。可以通过使用相同的固视目标(伸出的拇指)来调整该测试,以用于检测垂直VOR取消,可通过协助患者完成多个循环周期的躯干前屈和伸展。调节VOR取消的主要结构是前庭小脑(即绒球和副绒球),此外,还有许多其他神经中枢,包括背侧脑桥核和额叶眼区。由于上述结构也涉及平稳跟踪系统通路,因此当VOR取消存在异常时,通常也会出现平稳跟踪异常。

正常情况下,受试者由中央坐位向左或右侧转动的过程中眼球在中央注视位(即眼眶正中间)保持静止不动。而在"拐弯处"(即在峰值减速和加速期间)通常会出现脱离视靶并诱发出几次前庭性注视复位性眼动。异常的反应是在每个旋转段(固定速度段)的中间出现重复的复位(前庭性眼动)。这种现象会在较低速度旋转下,在VOR取消失败严重的情况下更为显著。

5.视动试验 （Optokinetic Test）

视动系统的主要作用是保持感兴趣目标的影像在视网膜中心凹上的视觉稳定性。临床上,用仪器进行视动检查时,一般使用的是全视野刺激,但在床旁检查时一般使用视动鼓或红白相间的布条,但该刺激所激活的主要是平稳跟踪和扫视系统。

单侧视动反应减弱：中枢神经系统受损或存在前庭性自发性眼震可见于颞叶、单侧顶枕叶和脑干等损伤。如怀疑中枢性病变,需仔细完善其他眼动功能检查(例如凝视和扫视),且需排除自发性眼震。

双侧视动反应减弱：平稳跟踪系统病变可表现为双侧增益减低。扫视受损,如脑干的扫视脉冲神经元,无法产生视动反应中将眼球复位所需的快相。应注意排除药物、视觉受损、注意力不集中和头部运动的影响。会

聚回缩性眼震：在做向下的视动检查时,正常情况下会诱发出上跳性眼震,但是患者未能诱发出上跳性眼震或者仅出现微弱的上跳性眼震,双眼内聚或回缩(眼球向眶内),运动替代的情况,或二者兼而有之,被称为会聚回缩性眼震,多见于中脑被盖部后联合区病变引起,高度提示中枢异常。

6.聚散（辐辏）试验（Vergence Test）

聚散试验：对物体由远及近和由近及远运动过程中维持视敏度的一种反应。分为快速和缓慢的聚散试验检查,快速聚散试验：给患者一前一后两个视靶,让患者快速看远处和近处的靶点；缓慢聚散试验：将靶点由远处向近做会聚试验或由近到远做发散试验检查。

从下面的聚散运动(辐辏)通路可以看出,大脑皮层及小脑很多区域将聚散运动相关指令信息传递到中脑动眼核上区域,该区域损伤容易出现聚散试验异常,但是同时有一些其他的小脑、脑桥被盖部损伤也可能会出现聚散异常。

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