GW-ICC 2023 | 聚焦热点·共话临床实践，探寻中国心力衰竭管理之路

编者按：2023年9月7-10日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）在北京盛大召开。以“长城”之名，凝聚领域力量，汇聚优秀专家学者，长城心脏病学大会组委会与医脉通携手打造第一直播间，邀请领域内学术大咖做客，聚焦最新前沿进展，分享新鲜学术资讯，探讨备受关注的临床问题，传递丰硕的学术成果，畅想“多彩长城”！8日至10日，历时3天，共举办了16场高质量的第一直播间访谈，内容涵盖心力衰竭、血脂异常、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、肺血管病等心血管疾病，更有人工智能、临床和基础研究、患教科普等热点话题讨论，为大家带来耳目一新的视听盛宴。

在“探寻中国心力衰竭管理之路”主题访谈中，我们邀请到南京医科大学第一附属医院李新立教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授、同济大学附属东方医院韩薇教授和上海交通大学医学院附属仁济医院姜萌教授共同做客第一直播间，畅聊祖国医学在心衰领域的应用、中国和欧美射血分数保留的心衰（HFpEF）管理指南共识异同以及心衰合并缺铁研究进展等话题，为临床医生提供实用的临床实践参考。

从左至右依次为：姜萌教授、李新立教授、周京敏教授、韩薇教授

访谈要点

姜萌教授：

最近，欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）在荷兰阿姆斯特丹圆满闭幕。本次ESC大会有非常多心力衰竭与心肌病方面的精彩内容呈现，包括急慢性心衰指南的更新以及心肌病的管理指南更新，中国同道也在大会上发出了高亢的学术声音。在HOT LINE-2专场，作为第一位发言人，李新立教授代表团队发布了QUEST研究结果。芪苈强心胶囊多中心临床试验首次在国际大会上发出自己的声音，非常好地诠释了祖国医学结合西医在心衰领域所做出的一系列成果，受到了ESC 2023主席以及亚太地区心血管病协会主席的高度认可。

首先，我想请教一下李教授，中药与西药在心衰领域如何结合应用？您认为在心衰管理中，中医药的地位、作用以及未来展望如何？

李新立教授：

本次我们团队受邀参加了2023 ESC年会，我非常有幸在HOT LINE专场报告了由国家科技部支持的重点研发项目——中药芪苈强心胶囊治疗慢性心衰负荷终点事件的评估研究——QUEST研究。我们本次报告的是心血管死亡和心衰恶化再住院的硬终点结果，芪苈强心组较安慰剂组主要心血管事件风险显著下降22%（P＜0.001）。同时在主要终点的各单项指标中，心血管死亡风险下降17%，心衰恶化再住风险下降24%；这与全射血分数心衰药物SGLT-2抑制剂以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在事件发生率下降方面基本一致。

众所周知，祖国医学已有上千年的发展历史，其经验是有理论依据和传承的。这次来自全球100多个国家的上万名专家同道在会场听了我们的报告以后，感觉非常震撼，希望我们继续分析亚组适用人群。本次研究入选的患者中74%合并缺血性心脏病，广大北方地区的冠心病以及心衰患者得到了非常大的获益。因此，我也希望通过后续中国指南的更新，能够进一步指导一线临床医生，为射血分数降低的心衰（HFrEF）及冠心病患者带来更多获益，采用中西医结合治疗，以改善预后和生活质量。

姜萌教授：

当时我也有幸在现场聆听报告，整个主会场坐无虚席，与会专家都非常关注这种中成药，在已经合理地应用当代标准化西医抗心衰治疗的基础上，我们的国产原研药进一步降低了心血管死亡和心衰再住院终点。

李教授是否可以给我们透露一下后续进一步的研究计划？

李新立教授：

谢谢姜萌教授的进一步关注。我们这一次针对的是HFrEF（射血分数[LVEF]＜40%）患者，得到了硬终点的阳性结果。葛均波院士原创性地在全世界提出了HFpEF的5个亚型。我们希望在国家科技部和学会的支持下，选择性地针对HFpEF（LVEF≥50%）患者进行后续研究，评估芪苈强心胶囊能否改善HFpEF患者的生活质量和预后，达到我们的预期目标。这是我们准备要做的工作。

姜萌教授：

我们也非常期待未来有更多新药不断出现，用药领域不断拓宽，给患者带来获益。今年在《中国循环杂志》，以周京敏教授为代表的专家团队联合发布了《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》。此次在ESC大会上发布了《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2023重点更新》，其中包括对HFpEF管理的重点更新。

请教一下周教授，您认为中国专家共识和本次欧洲指南更新在HFpEF管理方面的异同点在哪里？

周京敏教授：

HFpEF一直是国内外同道非常关注的内容。去年发布的《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》提到对HFpEF要筛查潜在病因，例如转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病；在治疗上建议对症治疗，将SGLT2抑制剂为2a级推荐。在2023年之前，全球并没有一部专门针对HFpEF综合管理的专家共识，仅在相关指南中占一小部分。2019年发布的欧洲HFpEF诊断共识中提出HFA-PEFF 法则评分方法，但该诊断评分临床上并不实用。

今年4月份，《中国循环杂志》发表了国内多位专家参与制订的《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》，就HFpEF的诊断和治疗给出了非常明确和清晰的建议，包括诊断条件及相关检查来排除诊断；在治疗方面给出了清晰且全面的流程图，特别强调第一步要根据病因进行筛查和个性化治疗，再解决HFpEF共性问题，然后进行随访和动态评估LVEF。HFpEF这一类型不是一成不变的，一部分（约15%~20%）患者在后期随访过程中LVEF值会下降。因此，这部分患者的治疗方案也需随之调整。共识中的治疗流程图是HFpEF治疗非常重要的内容，反映了我们对HFpEF这一疾病的全面认识。同期美国发表的HFpEF专家共识，特别强调HFpEF的诊断和鉴别诊断，但没有给出明了的诊断流程图，治疗方面给出了药物应用顺序和推荐，也谈到了合并症、病因筛查和处理，但是没有体现在流程图上。可以说，中国和美国HFpEF的共识各具特色，有异曲同工之意。

图1 HFpEF的诊断流程图

图2 HFpEF的治疗流程图

2023年8月欧洲发表的心衰指南重点更新中，HFpEF更新部分所占篇幅最大。其中药物治疗方面，SGLT2抑制剂为IA类推荐。另外，欧洲指南在HFpEF治疗方面给出三条建议：一是利尿剂，二是SGLT2抑制剂，三是病因及心源性和非心源性合并症的治疗，均为I类推荐，与中国共识推荐等级相同。

中国共识将病因筛查放在第一步，而欧洲指南放在后面的位置。这反映了什么差别呢？例如，轻链型淀粉样变性进展非常快，如果不及时治疗，可能3-6个月后患者十分危险。此时如果不解决轻链型淀粉样变性问题，仅使用利尿剂或SGLT2抑制剂，患者疾病进展无法延缓，情况也无法得到改善。因此，我们认为病因筛查放在第一步非常重要。在HFpEF诊断方面，新版欧洲指南更新中未涉及相关内容；既往欧洲HFpEF诊断共识或2021年欧洲心衰指南同样没有明确的流程图。因此，临床如何恰当的诊断，先筛查病因或先治疗还是一个问题。从这一点来讲，我认为中国专家共识对心衰的诊断治疗给出了非常好的建议，这对临床如何规范诊疗HFpEF提供了指导，也为国际同道提供了借鉴。

今年我们还看到了整个心衰治疗领域发生了翻天覆地的变化。刚才李教授谈到，中医药也开始走向国际舞台。另外中国心衰中心的数据显示心衰患者治疗中SGLT2抑制剂使用率三年前低于10%，而现在绝大多数患者都在使用。我想这不仅仅是一个药物的应用问题，而是我们心衰治疗理念的更新和实践的落地，反映了我们整个心衰领域的进步。

姜萌教授：

我个人从《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》发布时就已经深刻体会到，至少在心衰领域中国并不落后于欧美国家。从2018年心衰指南中国就比欧美更早提出了中国人自己的见解，心衰分类的等级评价以及相关首选推荐等，此次在2023年HFpEF专家共识上也体现了这一点。因此，我认为我们的共识具有中国特色，提出了很多“接地气”的建议，例如流程图，对于广大医生的实操非常有用。

下面请周教授提几点关于心衰诊断和治疗的“take home messages”。

周京敏教授：

在诊断方面，一定要以临床为准，临床表现为第一步，提出怀疑然后寻找依据，例如超声心动图、利钠肽指标。如果这两项检查之后仍未确诊，则需进行负荷超声心动图或者有创血流动力学检查。

在治疗方面，第一步是病因筛查和处理，若患者为快速房颤，则需要减慢心率，然后再进行其他干预。第二步，对于急性心衰要稳定血流动力学，稳定后应用SGLT2抑制剂、利尿剂作为基础治疗，之后再联合其他需要的治疗，例如心肌缺血加用β受体阻滞剂，合并高血压加用ARNI等。

姜萌教授：

心衰的合并症非常多，并且合并症越多的患者预后越差。现在，心衰合并缺铁越来越受到关注和重视，相关临床研究也越来越多，例如FAIR-HF、CONFIRM-HF、AFFIRM-AHF、IRONMAN研究等，在最新的指南共识中也对心衰合并缺铁进行了推荐。

想请教一下韩薇教授，对于心衰合并缺铁的相关研究您如何解读？心衰合并缺铁应如何治疗？

韩薇教授：

这个问题非常重要。在心衰领域，除了“新四联”、“五朵金花”，心衰合并缺铁也是近年来我们大家共同关注的话题。自2009年FAIR-HF研究发布后，人们就关注到缺铁这个问题。早期研究，例如FAIR-HF研究，更多关注的是软终点，即临床症状改善和生活质量改善。后续的研究，例如2015年公布的CONFIRM-HF研究显示补铁心衰再住院率得到显著下降。

在今年的ESC大会上公布了两项重要研究。HEART-FID研究是全球迄今为止最大的一项HFrEF合并缺铁的临床研究。该研究临床硬终点P值达到0.019。但其显著意义P值把握比较严格为0.01。另外一项包括三项RCT研究的荟萃分析也关注了硬终点问题，但其硬终点有两个，一是心血管住院和心血管死亡复合终点显著降低（P=0.029），二是心衰再住院和心血管死亡复合终点有降低趋势，但未达到统计学意义（P=0.076）。很多专家表示不要过分关注P值，在研究过程中可以看到补铁给患者带来的整体临床获益。

今年ESC心衰指南重点更新中，推荐静脉补铁用于合并缺铁的HFrEF或HFmrEF患者，以改善生活质量和降低心衰再住院风险，分别给出了IA类和IIA类的推荐，但我们仍然没有看到其对总体死亡率下降等硬终点方面的推荐。

众所周知，铁是血红蛋白合成必要的微量元素，也是很多酶的组成元素，在能量代谢中必不可少。目前我们还有很多问题没有解决。例如，补铁的频率应该是怎样的？铁缺乏的纠正程度如何？另外，临床发现铁沉积、血色病与HFpEF相关。铁输注过快，或者短期内过多输注是否会导致铁沉积从而带来不利的影响？后续如何去降低硬终点事件，包括后续的研究如何解读，这都是未来需要解决的问题。

姜萌教授：

在这些问题上面我们还有很长的路要走，包括这么多的合并症，不同合并症之间的用药处理。何时用药、何时联合用药、用药时程多长、如何观察，这些都是我们未来需要解决的问题。

李新立教授：

中国地大物博，像两广地区（广西、广东），地中海贫血患者较多。在全血输注当中，我们发现，铁过载引起的继发性血色病不在少数。因此，我们希望两广地区的各位一线医生，包括血液科、心血管内科、影像科的专家要进行MDT（多学科诊疗），精准地进行早期诊断评估，改善HFpEF患者的预后。

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