【大咖解惑，以理“肤”人】听Weiyun Z. Ai教授讲解MF/SS的诊疗现状及TNMB分期系统

2023年9月20日，国家卫生健康委发布《第二批罕见病目录》，皮肤Ｔ细胞淋巴瘤（CTCL）被正式纳入其中，此举体现了从国家层面对CTCL的重视，有助于进一步提高我国CTCL的诊疗水平，满足CTCL患者的治疗需求。CTCL是一种非霍奇金淋巴瘤，占所有原发性皮肤淋巴瘤的75％～80％。蕈样肉芽肿（MF）和Sézary综合征（SS）是CTCL最常见的的两种亚型，约占所有CTCL的三分之二，可累及患者皮肤、血液、淋巴结和内脏器官。对起源细胞、遗传结构和免疫学变化的深入了解使人们对MF/SS的发病机制有了更好地认识^[1-4]。但目前MF/SS患者仍存在未满足的治疗需求，临床上针对MF/SS的规范化分期尚存在不足。值此之际，医脉通诚邀Weiyun Z. Ai教授接受采访，就MF/SS的诊疗现状及分期系统进行讲解和分享，以飨读者！

医脉通：您专注于淋巴瘤的诊疗，特别是针对CTCL的诊疗。以您的经验能否请您谈谈目前CTCL患者有哪些未被满足的临床需求？

Weiyun Z. Ai教授

首先，CTCL是一种相对罕见的疾病，因此对于CTCL的治疗了解有限。由于患者数量较少，药物的开发进展缓慢，直至最近仅有几种新型药物用于治疗CTCL。大多数CTCL患者处于早期阶段，约占70%，而晚期患者占25%-30%^[5]。早期CTCL会严重影响患者的生活质量，而晚期则对生命构成威胁，可能导致死亡。因此，对于CTCL的治疗，最主要的是使用有效的药物，以便取得良好的治疗效果。其次，由于CTCL无法完全治愈，即使经历一段时间缓解，仍有可能复发，因此治疗CTCL是一场长期的战斗。所以，不良反应的管理亦变得非常重要。

医脉通：MF和SS是最常见的CTCL，目前使用TNMB分期系统进行分期，是该疾病独有的分期系统，能否请您谈谈TNMB分期在MF/SS诊断和治疗中有哪些重要意义？

Weiyun Z. Ai教授

既往MF和SS的分期未包括血液（B），而是根据一般肿瘤的TNM分期系统进行分期。直至2007年在欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）重新修订分期后，血液分期被加入进来。血液分期用于评估血液中存在的CTCL（包括MF和SS）肿瘤细胞数量，因此具有数方面的重要意义。首先是诊断，对于SS而言，B2期是诊断为SS的必要条件，可用于区分类似但并非CTCL的其他皮肤病。此外，血液分期对预后亦具有重要意义。在晚期患者中，B1和B2期与总生存期以及疾病特异性生存期相关。换言之，这些因素对于评估患者的生存期以及疾病向晚期进展的风险非常重要。目前已有大量数据证明血液分期在预后中的重要性。最后，血液分期对于选择治疗药物同样具有重要意义。CTCL是一种主要表现在皮肤上的疾病，但亦可能影响淋巴结、血液和其他器官。研究表明某些药物对于血液累及非常有效，而另一些药物则对大肿瘤块尤其有效。因此，可根据药物对具体部位的有效性选择相应的治疗药物。综上所述，血液分期对于MF/SS患者的诊断、预后和治疗均是非常关键的^[5-6]。

医脉通：如您所述，血液累及是在TNMB分期系统中重要的组成部分，需要通过流式细胞术检查进行分析，您认为应如何把握流式细胞术的检查时机？需要检查的内容包括哪些？

Weiyun Z. Ai教授

在尚不确定一例患者为CTCL或其他皮肤病时，会进行对血液累及的检测。若同时考虑MF和SS的诊断，且分期在1B期及以上，我们学校的所有患者均将在基线时进行流式细胞术检查。当然要根据患者的具体情况来决定，对于SS患者是必须进行流式细胞术检查的。对于MF患者而言，血液累及的状态对患者的分期有很大影响。因为部分患者在初诊时因表现为B1期，会怀疑MF的诊断，但完善血液检测后，可能会分期为B2期，那患者将进入IV期，治疗方案将会有很大不同。此外，若患者进行光疗后突然出现肿瘤增大（疾病进展），在重新分期时亦会进行该检查。

在进行血液分期时我们主要进行流式细胞术和T细胞受体克隆性检查。流式细胞术涉及六个标记物，包括CD45、CD3、CD4、CD8、CD7和CD26，这是标准的六个标记物模板。另外一项是进行T细胞受体克隆性检查，即确定T细胞是单克隆还是多克隆，可使用聚合酶链式反应（PCR）或二代测序（NGS）进行检测^[5-6]。

医脉通：作为一个必要的检查指标，T细胞受体（TCR）克隆性在血液分期中具有哪些重要意义？

Weiyun Z. Ai教授

TCR克隆性具有非常重要的意义。首先，非肿瘤患者亦可能存在TCR克隆性，尤其是免疫性疾病或接受免疫药物治疗的患者，这些患者可能存在一个克隆。然而，仅仅存在一个克隆，并不意味着患者患有SS，血液中的克隆和皮肤上的克隆应该匹配。虽然也有例外情况，但总体来说应该是一致的。

第二点，即使在早期患者中，血液中存在克隆与否，其预后也大相径庭。对于B0期，即早期1A或1B期，若存在一个TCR克隆，即为B0b期；若无TCR克隆，便为B0a期。B0a期和B0b期的生存期风险比率为3。换言之，B0b期患者的死亡风险是B0a期患者的三倍。目前尚未提出，当一个患者为B0a期而另一个为B0b期时，应改变治疗方案的标准化流程。但目前研究者们正在收集相关数据，以确定根据TCR克隆性制定治疗方案是否合理，最终患者是否获益。

对于初诊时全身皮肤呈红色的部分SS患者，立即确诊为SS较为困难。重要的鉴别方式是：皮肤中的克隆和血液中的克隆应是一致的。对于患有炎症性疾病或免疫性疾病的患者，血液中可能存在一个克隆，若该克隆为非肿瘤性的，那应在患者身体的其他部位找到另一个克隆，这两个克隆应是不同的。若在患者身上获取两个样本，并发现两个样本具有相同的克隆，那此种情况就强烈支持恶性肿瘤的诊断^[5-6]。

Weiyun Z. Ai 教授

肿瘤、淋巴瘤专家

UCSF 加州大学旧金山分校医学系(血液学/肿瘤学)教授

Dr. Weiyun Ai 擅长治疗霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(包括主要涉及皮肤的皮肤淋巴瘤)等疾病的成年患者，同时还擅长血液和骨髓移植。

Dr. Ai拥有斯坦福大学医学院的微生物学和免疫学博士学位以及医学学位。她在加州大学旧金山分校完成了内科住院医师培训，随后在斯坦福大学接受了肿瘤专业医师培训。

Dr. Ai 专注于寻找淋巴瘤治疗的新方法，特别是针对T细胞淋巴瘤的靶向药物，参与了很多针对癌症的靶向新疗法的临床研究。