【大咖解惑，以理“肤”人】第二期：听Weiyun Z. Ai教授讲——MF/SS患者用药选择的优化及诊疗全程中MDT的实施

蕈样肉芽肿（MF）和Sézary综合征（SS）早期诊断困难，患者从发病到确诊的时间间隔平均7年。发展至晚期的患者疾病进展快，预后较差。晚期MF/SS患者的治疗方式为皮肤导向治疗和系统性治疗的综合性治疗。此外，晚期MF/SS患者常需要包括血液科在内的多学科治疗模式（MDT）共同参与来制定治疗方案[1-3]。然而，目前国内MF/SS患者有效的治疗选择较少，MF/SS患者的用药选择及在诊疗中MDT的实施在临床实践上存在较大差异。在上一期中，Weiyun Z. Ai教授就MF/SS的诊疗现状及分期系统进行了详细阐述（【大咖解惑，以理“肤”人】第一期：听Weiyun Z. Ai教授讲解MF/SS的诊疗现状及TNMB分期系统）。在本期中，她将根据自身多年临床经验，就优化MF/SS的用药选择及MDT的实施进行详细地讲解和分享！

医脉通：MF/SS患者从发病到确诊，时间间隔较长，发展至晚期的患者疾病进展快，预后较差。您能谈谈目前有哪些用于治疗晚期MF/SS患者的药物类型？对于晚期MF/SS患者您会如何优化药物选择及原因？

Weiyun Z. Ai教授

晚期患者需优先处理病变最严重的部位。通常MF/SS的主要病变部位为皮肤，如IIB期（肿瘤期）患者，此时血液分期可为B0或B1期；此外病变也可能为肿瘤块（而非斑片和斑块）；还有一种为III期（红皮病期）患者，整个病变区域均为红色，但血液里肿瘤细胞较少，而SS患者大部分的肿瘤细胞都是在血液里；还有的病变可能在淋巴结里，有的患者还会出现大细胞转化现象。上述这些情况，治疗选择都是不同的。

例如一例患者皮肤上存在大肿瘤块和一些斑片，血液里肿瘤细胞较少。对于此种情况，目前较适合的药物为维布妥昔单抗、普拉曲沙和阿霉素脂质体。如果患者的肿瘤细胞主要在血液里，则莫格利珠单抗是非常有效的药物。组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）如Romidepsin（中国未上市）和西达本胺，对血液里的肿瘤细胞亦有杀伤力。此外，Baxarotin（维甲酸类X受体激动剂，中国未上市）也是一个早期患者可选择的药物。

如上所述，目前存在多种药物可供选择，因此，选择用药至关重要，必须优先治疗最需要治疗的部位。通常先治疗威胁生命的部位，等该部位基本缓解后，其他部位病变的治疗便可更换成不良反应较少的疗法。若一例患者存在一个大肿瘤块，此时可进行放疗。若存在多个肿瘤块，此时放疗并不适宜，可选择使用维布妥昔单抗。待大肿瘤块基本缓解后，剩余的斑片和斑块可更换成光疗。因为一直使用维布妥昔单抗可能会导致一些不良反应，但仅使用光疗的不良反应相对较少。所以通常情况下，先聚焦在最重要、最难治的部位，精准选择某一种有效的药物，待该部位的病变基本缓解后，再换成另一种患者较容易耐受的疗法。

医脉通：目前大多数皮肤Ｔ细胞淋巴瘤（CTCL）的研究均使用传统的研究终点，如无进展生存期（PFS）等，您认为这些传统的研究终点在评估治疗CTCL的药物疗效方面存在哪些不足？

Weiyun Z. Ai教授

CTCL从诊断到治疗，再到研究终点，都较为特殊。大多数CTCL的临床研究中使用无进展生存期（PFS）和完全缓解率（CR）作为研究终点。然而，CTCL患者达到CR是非常困难的。例如，患者60%的总体表面积累及肿瘤（IB期），若除了一小块病变区域（斑片期）外的所有的病变都已缓解，对这一小块病变进行活检，若活检结果为肿瘤。即使这一小块病变是斑片期，对患者的生活质量并无太大影响，此时患者的疗效评估仍为部分缓解。这种部分缓解，与最初全身都是肿瘤块，治疗后仍剩两块残留患者的部分缓解相比，从临床角度而言是具有很大差别的。后一种患者的肿瘤块，仍可能发展为致命的病变。而这一小块斑片，仅使用局部治疗就可基本缓解。所以传统的PFS或CR率，并无法准确地反映缓解的临床意义[4]。CTCL的CR很难获得，所以CTCL通常是不需要获得CR的，只需要把较大的肿瘤病变治好，小的病变再进行局部用药（激素）治疗。目前研究者主要考虑的研究终点为至下一线治疗时间（time to next treatment，TTNT）。此时需先定义何种治疗属于下一线治疗（重要治疗）。如果一例患者的下一线治疗为局部激素治疗，而另一例患者的下一线治疗为化疗。那后一例患者就和前一例局部激素治疗的患者的治疗选择和预后有很大差别。所以，TTNT对于CTCL的临床试验可能是一个更合适的研究终点。

医脉通：如您所述，至下一线治疗时间（TTNT）等替代终点已成为当前研究的热点，能否请您谈谈对此类新型研究终点的前景有何看法？

Weiyun Z. Ai教授

若一例全身均是肿块的患者来院就诊，这种患者通常同时会存在斑片期和斑块期的病变，病变常聚集在一起。肿块是较重要的、会威胁生命的病变，而斑片期和斑块期的病变通常是不会威胁生命的。另一例患者仅有斑片期和斑块期的病变，病变区域较多，所以亦需要同样的治疗。若全身均有肿块的患者，80%的肿块已基本缓解，但仍有20%的病变残留。而仅有斑片期和斑块期病变的患者，治疗后仅剩3~5块病变（均为斑片）。那么，有肿块残留的患者的治疗选择是很关键的，因为该肿块可能会进展，并影响患者的预期寿命，即存在潜在威胁生命的情况。而斑片和斑块威胁生命的可能性很小。从治疗选择的角度而言，有肿块残留的患者需要换一种治疗肿块的药，而斑片和斑块需要换一种治疗斑片和斑块的药。所以，上述两个患者虽然在疗效评估上都是部分缓解，但临床意义的部分缓解差别很大，一例患者可能存在生命危险，而另一例患者是可以正常工作的。所以，我认为TTNT是更合适的研究终点。但是需要定义何种治疗属于下一线治疗。例如残留肿块的患者，是需要下一线化疗的。而另一例患者的下一线化疗，可能是15年以后，这两种患者的用药选择和预后的差别是非常大的。

医脉通：MF/SS的明确诊断，准确的疾病分期和风险分层，以及治疗方案的精准选择需要多学科协作诊疗（MDT），请您谈谈UCSF在MF/SS患者诊疗全程中MDT的实施情况？

Weiyun Z. Ai教授

我认为MDT是非常重要的。MF/SS患者的治疗周期很长，最初的治疗是皮肤导向治疗，接着可能出现肿块，后续可能又出现淋巴结进展。这时的治疗方法是需要调整的，应从皮肤性治疗调整为系统性治疗。所以，需要各个学科的专家进行合作，方能为患者带来更多获益。大多数皮肤淋巴瘤中心，均有皮肤科、肿瘤科、放射科和病理科等科室组成的团队，各科室医生们常聚在一起讨论各自的课题。美国不同的医学院有不同的MDT模式，有的医学中心皮肤科门诊和肿瘤科门诊在同一地点，可在同一天开诊。当在皮肤科就诊的患者发现有肿块时，可立即请肿瘤科专家接诊，并立即给予活检。若活检结果提示肿瘤，患者即可进行系统性治疗。在美国，皮肤科医生通常是无法开具化疗处方的，因此需要肿瘤科医生配合开具相应的治疗处方。若患者的肿块很大，肿瘤科医生接诊完后可让放疗科的医生给予放疗。我所在的医学中心，肿瘤科医生和皮肤科医生是在同一个门诊办公室一同接诊患者，并共同决定患者是进行系统性治疗、光疗或局部激素治疗。我认为这种模式对患者是非常好的，可最大限度的减少诊断和治疗延迟的发生。此外，MF/SS患者大多需要长期治疗，通过上述方式，不同科室的医生可长期随访同一例患者，尤其是前期病情进展较缓慢，后期进展很快的那些患者，所以我认为MDT是非常重要的。

医脉通：晚期MF/SS患者疾病负担较重，生活质量明显下降。您认为哪些因素可能会对晚期MF/SS患者的生活质量产生影响？

Weiyun Z. Ai教授

MF/SS主要为皮肤性疾病，患者全身各个区域的皮肤均有可能出现病变，且病变部位将出现皮损、瘙痒及疼痛等症状，严重影响患者的日常起居；部分患者甚至因CTCL导致严重的焦虑和抑郁。值得注意的是，少部分患者会出现大肿瘤块感染、出血，这对于患者而言是非常痛苦的。可见，各种症状的发生均严重影响了患者的生活质量，亟待重视及改善。

对于晚期患者的生活质量，最大的影响因素为治疗疗效。若无法控制疾病，患者的生活质量是很难好转的。例如，一例患者出现皮肤瘙痒，医生开具的止痒药是不能根治疾病的，我们称之为创可贴（band-aid）。这时只有将肿瘤治好，瘙痒的症状才会缓解。此外，支持性治疗亦很重要。当患者因为瘙痒一直抓挠患处，可能会发生感染，所以控制感染同样重要。部分患者因为CTCL出现腿肿的现象，导致正常走路非常困难，虽可通过支持性治疗达到短期改善，但总体而言仍需对疾病本身进行治疗。

下期预告

第三期，Weiyun Z. Ai教授将根据自身临床经验，分享莫格利珠单抗使用经验、莫格利珠单抗在血液累及患者中的优势及莫格利珠单抗相关皮疹(MAR)的鉴别处理及疗效提示等内容，敬请期待！

Weiyun Z. Ai 教授

肿瘤、淋巴瘤专家

UCSF 加州大学旧金山分校医学系(血液学/肿瘤学)教授

Dr. Weiyun Ai 擅长治疗霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(包括主要涉及皮肤的皮肤淋巴瘤)等疾病的成年患者，同时还擅长血液和骨髓移植。

Dr. Ai拥有斯坦福大学医学院的微生物学和免疫学博士学位以及医学学位。她在加州大学旧金山分校完成了内科住院医师培训，随后在斯坦福大学接受了肿瘤专业医师培训。

Dr. Ai 专注于寻找淋巴瘤治疗的新方法，特别是针对T细胞淋巴瘤的靶向药物，参与了很多针对癌症的靶向新疗法的临床研究。