许静教授：无症状房颤与症状房颤的处理策略是否应有所区别？

房颤（AF）是临床最常见的心律失常类型之一，会增加卒中、心力衰竭和其他心脏相关并发症的发生风险。AF可分为无症状AF和症状AF，对于两者的治疗，在策略的选择上有什么不同呢？需要区别对待吗？在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023） 暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自天津市胸科医院的许静教授带来题为“无症状房颤与症状房颤的处理策略是否应有所区别”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

AF的风险、定义及发生率

1.AF的七大风险

➤  死亡：是正常人群的1.5-3.5倍，患者多死于心衰、卒中等；

➤  卒中：正常人群的5倍，约有30%的脑卒中患者源于AF；

➤  心衰：20%-30%的AF患者会发生心衰，这与过快的心室率以及不规则的心室收缩相关；

➤  认知功能下降：风险增高1.4-1.6倍，老年痴呆发病年龄提前；

➤  抑郁：16%-20%的AF患者会出现抑郁；

➤  生活质量下降：超过60%的AF患者生活质量下降；

➤  住院：每年10%-40%的住院率。

2.AF的定义

基于AF表现、持续时间、是否能够自发终止进行定义，共分为五类（表1）：

表1 AF的定义

3.无症状AF的定义

无症状AF也被称为“亚临床AF”或"心房高频事件（AHRE）"。

亚临床AF是指通过筛查程序、常规心电图偶然发现或通过植入装置心电图分析后诊断的AF。

对于已确诊AF，且经医生评估保持无症状的患者，可被定义为无症状AF患者。

缺血性卒中的严重结局（死亡、痴呆，和生活质量差）或短暂性脑缺血发作（TIA）可能是11%-24%的AF患者的第一个表现，AF相关卒中的复发率也较高。

4.无症状AF的发生率

无症状AF的发生率在不同研究中有所不同：

➤  Levy S（1999）：11.4%的患者报告无症状；

➤  Savelieta I（2001）：24.7%的患者被认为是无症状或轻微症状；

➤  Frykman V（2001）：32%的患者根据结构化病史发现无症状；

➤  Blackshear JL（1996）：SPAF-III研究中，45%的患者可能无症状；

➤  Giuseppe Boriani, MD（2015）：39.7%无症状患者（1237/3119）。

有症状AF与无症状AF临床预后

1.EORP-AF研究

本研究共纳入3119例患者，旨在对比无症状和有症状AF患者的临床表现、管理和结果。

研究中，共1237例（39.7%）无症状患者（EHRA评分I）；963例（51.2%）轻微症状患者（EHRA评分Ⅱ），919例（48.8%）严重或致残症状患者（EHRAⅢ-IV）。

研究结果显示，无症状AF较为常见，且与老年、合并症及高血栓栓塞风险相关，1年死亡率也高于有症状患者。

2.AFFIRM研究

该研究共纳入4060例AF患者，其中无症状481例（12%）。

研究结果显示，与有症状患者相比，无症状患者多为男性，冠状动脉疾病和充血性心力衰竭的发生率较低，但脑血管事件发生率较高。此外，无症状患者AF持续时间较长，最大心率较低，左心室功能更好。

随访5年显示，无症状和有症状患者的死亡率和主要终点事件发生率相似，提示无论是否有症状，AF患者均应接受抗凝治疗。

3.日本前瞻性研究

日本一项基于社区的前瞻性研究，调查了阵发性AF（PAF）（n=1837）和持续性/永久性（SAF）（n=1912）亚组中，无症状与有症状患者的临床特征和预后。

研究结果显示，年龄（75岁）、卒中/全身性栓塞史、男性和慢性肾病是PAF组患者无症状状态的独立决定因素。在PAF组中，与有症状患者相比，无症状患者的全因死亡率显著更高（P<0.01），而在SAF组相似。

4.系统回顾研究

一项针对年龄、性别差异和心血管预后的系统回顾研究，共纳入2534例无症状AF患者（女性717例）和7774例有症状AF患者（女性3082例），平均随访时间为1-9.9年。

研究结果显示，无症状AF与男性更相关，与年龄无关。心血管死亡风险以及血栓栓塞风险不受无症状临床状态的影响，提示不应根据症状确定AF患者预防卒中和其他心血管疾病预防/治疗的方法。

5.汇总分析

对多项研究有症状AF和无症状AF卒中发生率的研究进行的汇总分析证实，在校正基线后，无症状AF和有症状AF的卒中发生率无显著差别。

总体而言，以上多项研究提示，无症状AF与男性更相关，与年龄无关。心血管死亡风险以及血栓栓塞风险似乎均不受无症状临床状态的影响。不应根据症状确定房颤患者预防卒中和其他心血管疾病的方法。

有症状AF与无症状AF治疗策略

1.AF节律治疗的目的

➤  改善症状；

➤  防止并发症；

➤  控制心律：包括抗心律失常药物治疗和手术治疗（导管消融、电转复）。

2.无症状AF的节律治疗

➤ AF节律治疗可为症状严重的患者带来较大获益，而没有症状的患者在消融后几乎没有改善。对无症状患者，节律控制策略，包括导管消融的获益可能被手术并发症或手术过程中发生的亚临床脑损伤部分抵消；

➤  应仔细评估患者的症状（如心悸，疲劳和呼吸困难）、运动耐量及合并症，并及时治疗；

➤  定期进行心脏随访，监测临床心衰体征和射血分数的变化，如心衰进展建议心律干预。

3.AF节律治疗相关研究

➤ MACPAF研究是一项应用消融技术治疗症状性PAF的前瞻性试验，旨在分析消融相关脑损伤的发生率及其对认知功能的影响。研究纳入37例PAF患者，进行了41次消融手术。这些患者在消融术前均无明显的神经功能缺损。研究结果显示，与消融相关的急性缺血性脑损伤在一定程度上持续存在，但在消融手术6个月后不会引起认知功能障碍

➤ 另外一项关于AF消融术后认知功能障碍（POCD）的研究纳入150例患者，其中60例PAF，30例SAF，30例室上性心动过速消融患者。在术后2天和90天进行了8次神经心理测试。在长期随访中，AF消融与AF患者中13%-20%的POCD患病率相关。这些结果主要发生在CHADS2评分为0-1的患者群体中，代表了大多数接受AF消融的患者。

➤ RAFAS研究是一项开放标签、随机、多中心研究，纳入300例急性缺血性卒中的PAF患者，以2：1随机分为早期节律控制组（194人）和常规治疗组（106人）。研究结果显示，与常规治疗相比，早期节律控制可显著降低急性缺血性卒中及持续性AF发生率，且复合不良结局未增加。

➤ EAST-AFNET 4研究旨在早期AF患者中，比较早期节律控制组和常规治疗组两种策略的心血管事件差异。研究纳入欧洲11个国家，135个中心，2789例早期AF患者（诊断时间≤12个月），1：1随机分配至早期节律控制组（包括药物治疗或导管消融）和常规治疗组1394例（对症处理）。研究结果显示，相较于常规治疗，早期节律控制可改善患者心血管事件。EAST-AENET 4研究事后分析显示，与常规治疗组相比，无症状AF和有症状AF患者进行早期节律控制均可获益。

有症状AF与无症状AF的抗凝治疗

有症状AF和无症状AF预后无显著差异，甚至无症状AF患者卒中发生率可能更高，因此两者抗凝治疗不应差别对待。应依据CHADS₂-VASc评分进行卒中风险评估后，采取抗凝治疗，两者抗凝治疗程度没有明显差别。

总结

➤ AF为进行性疾病，与症状AF相比，无症状AF预后无明显差异，甚至卒中风险更高；

➤ 早期节律控制能够有效减少心脏重构、延缓AF进展。但对无症状AF，要充分评估介入治疗的获益和风险；

➤ 无论无症状AF与症状AF，都应按照卒中风险评分严格进行抗凝治疗。