CAR域前沿｜侯健教授：优化结构，领创CAR-T疗法新突破

近年来，嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法已成为免疫治疗中极具前景的疗法之一，但CAR-T细胞疗法仍存在局限性，存在引发针对自身的体液免疫和细胞免疫的风险。随着技术的成熟以及机制的创新，CAR-T细胞的免疫原性可显著降低。提高疗效和CAR-T细胞存续持久性的全人源CAR-T伊基奥仑赛应运而生，其在多发性骨髓瘤（MM）治疗领域中的应用正在如火如荼地进行中。本文特邀上海交通大学医学院附属仁济医院侯健教授精彩解读不同CAR-T结构设计的差异，并分析全人源CAR-T为MM患者带来的获益，以飨读者。

明原理，观前沿：CAR-T细胞疗法的作用机制及设计研发进展

嵌合抗原受体（CAR）是通过基因工程技术获得的嵌合蛋白，主要由细胞外抗原识别域，通常是单克隆抗体的单链可变片段（scFv），铰链区CD8的跨膜结构域，以及细胞内信号转导结构域3个部分组成（图1）。目前临床上的CAR-T产品多为第二代产品。CAR-T细胞疗法是一种使用基因修饰的效应T细胞治疗肿瘤的新策略，其可以不受主要组织相容性复合物限制，特异性识别并杀死表达特定抗原的肿瘤细胞^1-5。

图1 CAR结构

B细胞成熟抗原（BCMA）是一种Ⅲ型跨膜蛋白，属于肿瘤坏死因子受体家族。几乎所有的MM肿瘤细胞都表达BCMA，而正常组织的表达仅限于浆细胞和成熟B细胞的一部分，CD34+造血干细胞或大多数正常组织细胞表面不表达。因此，BCMA是MM免疫治疗的一个理想靶点⁵。

目前，许多靶向BCMA CAR-T产品已处于不同的研究阶段。虽然这些CAR-T细胞的构建体存在相似之处，但其所使用的共刺激结构域（如4-1BB、CD28、OX40）、铰链区（CD8）、跨膜结构域（CD8、CD28）、用于产生抗BCMA的scFv的物质（来源于小鼠、人、美洲驼等）、用于增强CAR-T细胞疗法安全性的方法（截短的表皮生长因子受体或其他安全开关）、转导方法（逆转录病毒与慢病毒）以及用于离体富集和刺激CAR-T细胞增殖的培养基（涂有顺铂的顺磁珠）有所差异⁵。

抓关键，知差异：CAR-T常见共刺激信号分子的特征与区别

CD28和4-1BB是第二代CAR-T临床试验中最常用的两种共刺激信号分子⁶，多项研究已证明，4-1BB为信号域的CAR分子相较于CD28为信号域的CAR分子具有更好的体内增殖能力和清除肿瘤能力⁷。

既往多项研究揭示了二者之间的差异：①含有CD28或4-1BB的CAR-T均适用于髓外侵犯治疗。然而CD28 CAR-T细胞治疗仅实现了一名患者的部分缓解（PR），此后肿瘤残留物没有变化。而4-1BB CAR-T细胞表现出持续的抗肿瘤反应，并在输注5个月后消除了残留物。在更大队列中验证4-1BB CAR-T是否更适合那些髓外侵犯患者颇具前景。②与CAR-T持久性相关因素中，共刺激信号和T细胞亚群可能是两个主要因素。研究显示，CD28 CAR-T可在体内持续存在1-3个月，而4-1BB CAR-T在体内持续存在长达5年。③两种CAR-T的耐受性均良好，CD28组（第5-9天）的C反应蛋白（CRP）、IL-10和IL-6的峰值水平比4-1BB组（第9-15天）出现得更早，其他不良事件，包括疲劳、恶心、头痛、肌痛、骨痛和发冷，这些不良事件均较轻微且具有自限性⁶。

析不足，促升级：不同来源的scFv导致CAR-T有何差异？

scFv以分子量小（仅为完整抗体的1/6）、穿透力强、体内半衰期短、免疫原性低、可在原核细胞系统表达以及易于基因工程改造等特点备受关注，可与肿瘤特异性抗原结合，提高了靶向特定分子的准确性并避免了不良副作用。早期CAR设计更加关注scFv的亲和性以及其识别的抗原表位对细胞疗法的有效性，甚少关注动物源性scFv的抗原性。动物源性scFv片段可诱导机体产生免疫反应，降低治疗的有效性，同时大剂量输注可能导致更高的不良反应发生率。此外，有研究证明鼠源性scFv片段可限制CAR-T细胞扩增，降低治疗的持久性，人源性的scFv片段相较于鼠源性scFv片段在降低机体免疫反应的同时增加治疗的持久性^5,8。

以机制，铸疗效：全人源BCMA CAR-T结构优势及疗效

为进一步提升BCMA CAR-T在MM治疗中的疗效和安全性，国内外血液领域不断上下求索。伊基奥仑赛作为中国首个且唯一获批的全人源BCMA CAR-T，以慢病毒为基因载体转染自体T细胞，CAR包含全人源scFv、CD8a铰链和跨膜、4-1BB共刺激域和CD3ζ激活结构域。其独特的CAR结构，有助于绕过宿主的抗CAR免疫原性，在降低免疫原性的同时保留抗肿瘤活性，提高CAR-T细胞在体内的持久性。另外，作为全人源CAR分子，其具有重链和轻链结合域，可天然较充分地覆盖人骨髓瘤细胞BCMA抗原表位。伊基奥仑赛的双重颠覆性作用机制，打破肿瘤免疫耐受，快速清除骨髓瘤细胞，有效改善免疫监视⁹。

在2023年第20届国际骨髓瘤学会（IMS）年会上发布的长期随访结果中，伊基奥仑赛表现出了良好的有效性，FUMANBA-1研究共纳入105例复发/难治性MM（RRMM）患者，所有患者均接受伊基奥仑赛治疗，研究结果显示，中位随访时间18.07个月，总缓解率（ORR）为96.1%，≥完全缓解（CR）率为77.7%，≥非常好的部分缓解（VGPR）率为91.3%；既往未接受过CAR-T治疗的患者ORR更是高达98.9%，≥CR率也达到82.4%（图2）；整体患者12个月无进展生存期（PFS）率为80.0%，其中达到≥CR的患者12个月PFS率为90.4%，既往未接受过CAR-T治疗的患者12个月PFS率为85.5%；94.2%的患者达到了微小残留病（MRD）阴性，≥CR者均达到MRD阴性；80.8%的患者在接受伊基奥仑赛治疗后MRD阴性状态持续时间超过12个月。

图2 缓解情况

同时，在本研究中伊基奥仑赛表现出较低的免疫原性和良好的安全性，93.3%的患者发生CRS，其中99%为1~2级，包括免疫效应细胞相关神经毒性综合症（ICANS）在内的神经毒性发生率仅为1.9%（2/105），且均为1~2级¹⁰。

总结及展望

医学发展日新月异，不断给临床治疗带来新的可能。在蓬勃发展的血液肿瘤治疗领域，CAR-T的研发与广泛应用无疑是一场“脱胎换骨”的变革，而全人源BCMA CAR-T的出现，更是进一步改善了免疫原性、存续持久性、疗效及安全性，为广大RRMM患者带来更深度的缓解、更长的生存获益以及更低的安全风险，帮助他们重拾人生的新希望。

侯健 教授

上海交通大学医学院附属仁济医院血液科主任

国际骨髓瘤工作组（IMWG）委员

中华医学会血液学分会常委及浆细胞病学组组长

中国抗癌协会血液病转化专委会常委

中国医师协会血液科分会常委及骨髓瘤专委会副主委

中国医师协会肿瘤科分会委员

中国淋巴瘤联盟常委

中国抗白血病联盟副主委

中国病理生理学会实验血液学分会常委

中国免疫学会血液免疫分会常委

上海医学会第10届血液学分会主委

上海免疫学会血液免疫专委会主委 

中国医药创新促进会药物临床研究专委会副主委