如何配置个体化透析液的电解质水平？4张流程图帮您忙！

维持性血液透析患者存在多种合并症以及并发症，而个体化的血液透析处方可以预防并发症甚至治疗合并症。比如，较好的个体化血透处方可以降低血压的过度变化、减少心律失常、疲劳以及生活质量下降的发生风险。更为重要的是，良好的血透处方可以降低患者发生电解质紊乱的风险，进而改善患者的最终预后。

2023年10月13日，CKJ发布了一篇来自美国的综述，详细讨论了血透透析液个体化电解质处方开具的流程。本文对其进行整理，分为两个部分，即个体化透析液的治疗优势与5种电解质处方的开具流程，供读者参考。

个体化透析液的治疗优势

尽管血液透析可以挽救生命，但是它其实对机体有较大影响，与许多急性并发症相关，如透析中低血压或高血压、痉挛、疲劳和透析相关的心律失常；同时，也有一些慢性并发症与透析相关，如虚弱、生活质量下降、营养状况恶化、易发生感染和心血管疾病的发生发展。然而，个体化透析液可以减少甚至消除部分并发症。

既往研究提示，心律失常在维持性血液透析患者中有较高的患病率，约为66%，且与患者死亡密切相关。另有研究提示，心脏内除颤器并未降低透析患者心源性猝死的风险，而潜在的解决原因与透析液成分，即钠、钾、钙、碳酸氢盐和镁离子浓度密切相关，它们可以共同维持患者的正常血压和心率。

值得注意的是，血液透析患者的个体化差异较大，肾脏病病因、药物使用、合并症差异都可能使患者的血钾、血钠、血钙、血镁和血清碳酸氢盐水平有显著差异。比如，血液透析患者可能发生低钾血症，也可能发生高钾血症。那么，对高钾血症和低钾血症患者采用同等钾离子水平的血液透析液，显然是不合理的决策。因此，对于满足可以检查患者电解质水平、配置个体化透析液的医疗中心，采用个体化透析液是保证血透质量的最佳治疗方案之一。

5种电解质处方的开具流程

既往研究显示，透析液中的钾、钠、钙、镁和碳酸氢盐水平需要特别注意，本章节讨论了上述5种离子的处方和配置注意事项。

1.钾

钾是一种人体必需电解质，与神经、肌肉收缩等生理功能密切相关。血钾过高与肌无力、瘫痪、心脏传导异常和心律失常相关，血钾过低与心律失常和高血压相关。既往研究提示，终末期肾脏病（ESKD）和维持性血液透析患者发生血钾异常的风险显著高于正常人群以及早、中期慢性肾脏病（CKD）患者。

此外，血钾也与患者的每日饮食相关，如果发生显著低血钾（＜4mEq/L）或高血钾（＞5mEq/L），则应立即审查患者的每日食谱，对其进行调整。调整后，患者依然存在高钾或低钾血症，则透析液的钾离子水平应进行相应调整。如，低钾血症患者的透析液钾离子水平应≥3mEq/L；高钾血症患者的透析液钾离子水平应为2mEq/L；如果饮食调整后或调整前，患者血钾水平正常，则透析液钾离子水平应为3mEq/L（图1）。

图1 透析液钾离子水平的调整流程图

2.镁

镁参与多种酶促反应，低镁血症与心律失常、尖端扭转性心动过速相关。高镁血症则与神经毒性（嗜睡、肌肉麻痹）、心血管疾病和低钙血症密切相关。

既往研究表明，维持性血液透析患者血镁水平与其死亡风险相关。Zuijdewijn等人发现，ESKD患者透析前血清镁水平与全因死亡风险之间存在显著的负相关关系。Sakaguchi等人发现，在142555例日本维持性血透患者中，血镁浓度与心血管死亡风险呈现负相关性，研究发现，血透患者的最佳血镁水平应在2~3mg/dL之间。

多项研究提示，血透患者的血镁浓度与透析液中的镁浓度密切相关，而与饮食的相关性较不显著。如果患者血镁浓度＜1.5mg/dL，则还需检查透析前血镁浓度，并根据该浓度进行个体化透析液配置（图2）。

图2 透析液镁离子水平的调整流程图

3.钙

钙是人体代谢的重要物质，在神经传递、肌肉收缩、血液凝固、激素分泌和细胞内黏附相关。20世纪60年代，首批接受维持性血液透析的患者中，透析液的钙离子浓度与血钙一致，设定为2.5mEq/L或1.25mmol/L。但是，这种离子浓度可以造成低钙血症，并导致一系列相关的代谢问题。血液透析患者的血钙水平降低主要与维生素D缺乏、胃肠道吸收受损、内分泌失调等因素相关。

透析钙离子的水平配置较为简单，如果患者的血钙长期低于10.2mg/dL，则透析钙离子水平应为2.5mEq/L（1.25mmol/L）。如果血钙水平长期高于10.2mg/dL，则应评估患者的饮食、药物使用情况，并及时纠正钙摄入量。同时，还应该评估患者的血管钙化情况。如果血管钙化情况较高，则应将透析液钙离子水平调至2.0mEq/L（1.0mmol/L，图3）。

图3 透析液钙离子水平的调整流程图

4.碳酸氢盐

代谢性酸中毒是晚期肾脏病患者的常见症状，尤其是在维持性血液透析中较为常见，可导致各种异常，包括骨质疏松、肌肉消耗、胰岛素抵抗。DOPPS研究表明，大多数国家倾向将透析液中的碳酸氢盐水平维持在33~37mmol/L，然而，碳酸氢盐浓度较高与患者的全因死亡风险增加相关，特别是感染相关的死亡风险会显著增加。这可能归因于代谢性碱中毒可以损害免疫系统。既往研究表明，血浆的碳酸氢盐浓度与患者的死亡风险呈现U型关系，也就是说血浆碳酸氢盐应保持在理想浓度范围内，太高或太低均会增加患者的死亡风险。

现有数据表明，绝大多数（碳酸氢盐[总二氧化碳]水平在22~26 mEq/L）维持性血液透析患者都可以耐受碳酸氢盐水平为34mEq/L的透析液。对于血清碳酸氢盐水平＜22 mEq/L的患者，则需要评估其营养状况。如果无营养不良，则表明患者可能摄入了过多的蛋白质，在降低蛋白质摄入量的同时，透析液中的碳酸氢盐水平应≥34mEq/L。此外，其他基础疾病（如糖尿病、呼吸系统疾病）、药物都可能导致酸碱失衡。在这种情况下，可以考虑将透析液中的碳酸氢盐水平设置在34mEq/L以下。

当透析前血清碳酸氢盐浓度＞26mEq/L，提示应该监测透析前血钾浓度。如果血钾浓度＞5.0mEq/L，提示应将透析液碳酸氢盐水平维持在34mEq/L；如果血钾＜5.0mEq/L，提示应将透析液碳酸氢盐水平维持在34mEq/L以下（图4）。

图4 透析液碳酸氢盐水平的调整流程图

5.钠

目前，个体化配置透析液的推荐钠离子浓度尚不明确。几十年以来，血液透析液的钠离子浓度不断降低。最近，在一项纳入了139例维持性血透患者的研究中，低钠（138mEq/L）和高钠（142mEq/L）透析液的安全性相似，且两者对透析中低血压的影响无显著差异。目前，虽然，没有研究证实，如何个体化调整透析液中钠离子的含量，但是绝大多数透析中心所使用的透析液含钠量为138~140mEq/L，透析液的钠离子在这一区间是较为安全的。