左右开弓？枸橼酸铁,补铁又可控磷！

目前，中国的血液透析患者逐年增加，已达到50多万。由于慢性肾脏病（CKD）患者的肾脏排泄功能显著下降，使磷酸盐潴留于人体，并导致高磷血症，进而引发甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良、心血管及软组织钙化等并发症，增加心血管疾病死亡的风险。既往研究表明，血清磷酸水平每升高1mg/dL，死亡风险增加1%。那么，有什么药物可以有效控制血液透析患者的磷酸盐水平呢？

2023年10月9日，解放军总医院的陈美香院士及其团队发现，在中国患者中口服枸橼酸铁既可以补铁又可以降磷，降磷效果不劣于碳酸司维拉姆。同时，枸橼酸铁不良事件发生风险与碳酸司维拉姆无显著差异。因此，枸橼酸铁即可补铁，又可控磷！

研究设计

这是一项多中心、随机、开放、阳性药物对照的III期临床研究，主要对比了枸橼酸铁和碳酸司维拉姆的控磷疗效。纳入研究的对象为中国血液透析患者。本研究分为了2周的洗脱期和12周的治疗与随访期。洗脱期后患者按照1:1的比例，随机分配至枸橼酸铁和碳酸司维拉姆治疗组。参与者初始剂量为每次0.5g枸橼酸铁或0.8~1.6g碳酸司维拉姆，每日三次，随餐或餐后立即服用。研究人员可以根据患者的血磷水平调整剂量。枸橼酸铁最大剂量为6g/d，碳酸司维拉姆为12g/d。在整个研究期间，禁止使用其他控磷药物。治疗12周后，对两组患者进行疗效和安全性终点评估。

本研究的疗效终点为血磷水平。次要终点为治疗结束后，血磷达标率（血磷在3.5~5.5mg/dL或1.13~1.78mmol/L），血磷较基线下降超过25%的患者比例。校正血钙浓度、钙磷乘积和全段甲状旁腺激素（PTH）的水平变化。探索性研究终点为铁代谢参数与血红蛋白水平变化，并记录了实验期间其他贫血药物的使用。安全性终点为生命体征、体格检查、心电图、实验室检查异常等不良事件发生频率和严重程度。

研究结果

总计入组240例患者，其中116例入组枸橼酸铁组，124例入组碳酸司维拉姆组。在研究期间，23例患者退出，217例患者（90.49%）患者完成了研究。两组患者的人口统计学信息和基线特征无显著差异。枸橼酸铁组和碳酸司维拉姆组的依从性分别为95.8%和97.6%，两组的日均剂量分别为3.45g/d和5.84g/d。

01.主要终点

两组的血清磷水平较基线均出现降低，趋势和降低程度相似。枸橼酸铁组在治疗12周后平均血磷水平为1.78 ~ 0.43mmol/L，较基线下降(0.59±0.54)mmol/L;碳酸司维拉姆组平均血磷水平为(1.86±0.45)mmol/L，较基线下降了(0.56±0.62)mmol/L。两组之间变化值的最小二乘均值（SE）为-0.061（95% CI，-0.180~0.058），未超过非劣效阈值（0.3229mmol/L）。

治疗结束时，枸橼酸铁组平均血磷水平为(1.78±0.43)mmol/L，碳酸司维拉姆组为(1.86±0.45)mmol/L。在血磷达标率方面，枸橼酸铁组略高于碳酸司维拉姆组（53.7% vs 44.9%）。此外，与基线相比，枸橼酸铁组中血磷下降率≥25%的患者比例也高于碳酸司维拉姆组（49.5% vs 43.9%）。PTH水平方面，两组的变化分别为-29.61±181.54pg/mL和-43.39±147.70pg/mL。上述数据在两组之间无显著差异（P＞0.05）。

02.次要终点

意料之中，枸橼酸铁组的铁代谢水平和血红蛋白水平显著高于碳酸司维拉姆组。值得注意的是两组之间的注射用铁剂和促红细胞生成素类药物（ESAs）无显著差异。

03.安全性终点

枸橼酸铁组和碳酸司维拉姆组分别有47例(40.5%)和26例(21.3%)患者发生了与药物相关的不良事件，多数为轻度且可耐受。枸橼酸铁组和碳酸司维拉姆组常见的不良事件分别为腹泻(12.9% vs. 2.5%)、粪便变色(14.7% vs. 0%)和便秘(1.7% vs. 7.4%)。

研究讨论

既往研究显示，枸橼酸铁可以与降低血磷水平，其药理作用为三价铁在胃肠道内可与磷酸盐结合生成难溶性的磷酸铁，而随粪便排出，通过降低磷酸盐的吸收，降低血磷水平。在美国、日本、欧盟的研究发现，枸橼酸铁可以有效降低CKD及终末期肾脏病患者的血磷水平。而本研究发现，在中国血透患者中，枸橼酸铁不仅可以有效降低患者的血磷水平，也可以有效补铁，改善血红蛋白水平。

与其他国家或地区的研究相似，本研究中最常见的不良事件为胃肠道反应，如腹泻、呕吐、粪便变色、恶性、便秘等。值得注意的是，粪便变色，特别是变为红色是枸橼酸铁特有的不良事件。红色粪便不意味着潜血或胃肠道出血，而是难溶性磷酸铁的颜色，同时，磷酸铁不影响实验室对潜血的检测。因此，在临床使用时应特别注意。

总的来说，枸橼酸铁可以有效控磷补铁，安全可靠，患者耐受度高，是降磷治疗的又一重要治疗选择。