心影重重——忽隐忽现的“心肌桥”

心肌桥是冠脉介入医生经常会遇到的一种解剖结构，多数情况不需要干预，但您听说过心肌桥会时有时无吗？

作者：小可真 天津市胸科医院

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故事背景

老钱，男性，60岁，年轻时是一名货车司机，一年到头在外跑，车就成了他的第二个家，平时吃住都在车上。因为一家子老小都指着他挣钱，即便一趟活跑下来收入不低，他也轻易不敢乱花钱，总是在车上凑合吃一口，服务区和餐馆从来都不进，方便面、火腿肠和咸菜成了他的主要食物。

除了饭菜质量差以外，跑车的工作总是起早贪黑，生活极其不规律，有时赶上两天没活的时候，他就喝半斤二锅头，然后蒙头大睡，补补觉。时间长了，老钱的身体就开始报警了。

场景一：5年前的车上

这一年的夏天格外热，老钱一如既往地在高速路上行驶，虽然开窗户很吵，但不得不开，因为车上没有空调。即便如此，汗水依然不停地往下流，老钱只能拿毛巾不停地擦汗。

其实最难熬的是晚上，三伏天的夜晚空气都是静止的，根本没有风，只有无数的蚊子陪着老钱。实在酷热难耐，只得到服务区接一大桶水，找个没人的地方冲凉。这样的夜晚，老钱不知道经历过多少年了。冲完凉，老钱买了2瓶冰镇啤酒，准备喝完后睡觉，可是喝着喝着，他忽然感觉胸口一阵阵疼痛，汗珠从额头渗了出来。歇了一会儿，他感觉还是没有明显好转，于是从兜里掏出来手机拨打了附近的120。因为是在高速服务区，救护车过了很长时间才到，这时老钱已经胸痛症状愈加明显了。

场景二：5年前的医院

当救护车达到急诊时，老钱已经有点意识障碍了，医护人员发现他的血流动力学已经开始不稳定，老钱被初步诊断为急性冠脉综合征，经过抢救，他的症状缓解了一大半了。为了安全起见，老钱接受了急诊冠脉造影检查，结果发现是三支病变伴钙化，在病情稳定后，医生择期为他进行了冠脉搭桥治疗。手术很成功，过了10天老钱顺利出院了。

场景三：4月前的医院

在家休息了2个月，老钱着急了，一方面是因为在家里憋得难受，另一方面是因为在家躺着不挣钱。于是，经过简短的调整，老钱又开始跑车了。虽然他答应家人要注意身体，好好照顾自己，但时间长了又恢复到以前的生活习惯了。家人劝了他多少次，他也只是嘴上答应。转眼4年过去了，老钱感觉在劳累后会出现胸痛症状，虽然跟上次发病的部位差不多，但程度比较轻，他就没当回事，有时含片硝酸甘油就顶过去了，他也没跟家人说，怕家里人担心。4个月前，老钱感觉这种症状发作越来越频繁了，他也有点担心了，于是特意休息了几天，在家人的陪同下去了医院。医生听完他的描述，建议他住院复查冠脉造影。

住院后，老钱的各方面检查结果基本正常，很快接受了冠脉造影检查。因为他接受过冠脉搭桥治疗，于是这次穿刺右侧股动脉，置入了7Fr鞘管，造影结果发现他的桥血管全部闭塞了，但没有发现明显的心肌桥[图A（舒张期）和B（收缩期）]，左主干狭窄75%，前降支近段狭窄90%，伴钙化，血流储备分数为0.66，首先进行旋磨治疗，在前降支至左主干植入1枚支架（3.5×12mm）。术中老钱出现血压下降、心率增加，与此同时，前降支中段出现了明显的肌桥[图C（舒张期）和D（收缩期）]。这一特殊情况引起了手术医生的注意，他们检查了一下穿刺伤口，并没有明显肿胀，但为了保险起见，他们进行了下肢动脉造影，结果发现右侧腹壁下动脉的分支出现了造影剂外渗（图E）。血红蛋白从术前的11.3g/dL降至7.0g/dL，在使用鱼精蛋白并进行手法压迫后仍没有止血，于是穿刺左股动脉，通过左侧进入右侧，最终在局部动脉植入了弹簧圈止住了血（图F）。术后老钱接受了4个单位的红细胞，并于7天后顺利出院。

图 冠状动脉介入过程

场景四：最近的医院

医生让老钱术后4个月复查冠脉造影，老钱这次不敢懈怠了，不仅改变了工作方式，还按时吃饭、服药。这次老钱的造影结果很好，支架内未见狭窄，但出人意料的是——前降支的肌桥不见了。老钱这次高高兴兴地出院了，但却给医生留下了一个谜题。

故事到此就告一段了，您知道老钱的肌桥怎么忽隐忽现呢？这个奇怪的肌桥又带给我们怎样的启示呢？

1.心肌桥的定义、临床表现及治疗方案

冠状动脉在心外膜走行过程中，可能会进入心肌内若干长度及深度，以前降支中段多见。覆盖冠状动脉的心肌纤维称为心肌桥，被心肌桥覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。

心肌桥这一概念由Geiringer在1951年于尸检报告中提及， Portmann和Iwing于1960年在冠脉造影中证实。冠脉造影中，心肌桥表现为 “挤奶效应”，而在血管内超声检查中，心肌桥表现为 “半月征”。 

多数患者可无明显症状和体征，但部分患者表现出心绞痛症状。如存在症状主要以药物治疗为主，包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等。对于常规于心肌桥内植入支架，学界是不支持的。但对于浅表壁冠状动脉、心肌桥内及近段冠脉严重狭窄，且经药物治疗效果不佳者，可在血管内超声指导下谨慎植入支架。外科手术治疗心肌桥方式主要有两种：心肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术。

2.心肌桥忽隐忽现的原因

您可能不相信，结合本例病例，引起“挤奶效应”的造影表现并不是因为心肌桥。术中出现血压降低的情况比较常见，如多种原因（手术时间长、疼痛、情绪紧张、入量不足等）导致的迷走反射、慢血流或无复流，多表现为血压、心率同步下降，此时经过补液、升压并尽快保证冠脉TIMI血流3级，通常血压、心率会很快恢复。但如果出现血压低、心率快，意味着可能出现血容量明显下降，本例中造影时未见冠脉穿孔及心包填塞，就需要排除其他器官出血，首先观察穿刺部位的出血，然后看有没有急性消化道大出血。本例中腹壁下动脉分支出血，该部位是无法压迫的，只能尽量压迫近端血管止血，结果是失败的，最终通过左侧股动脉进行逆向操作进行封堵，过程肯定是艰辛和凶险的，但结果是好的。

经过反复对照，本例患者没有心肌桥或心肌桥不明显，术中血压下降，心率增快，此时心脏舒张期缩短，冠脉供血减少，与此同时心肌收缩力增强，导致冠脉局部出现类似心肌桥的表现。

综上，在冠脉介入治疗中我们一定要谨小慎微，不仅要最大限度的降低并发症的出现，更要增加经验尽早识别潜在的风险。

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