大会报告（二）| 中华医学会第二十次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

郑宏良

累及岩尖的颈静脉球体瘤范围广泛，位置深，包绕颈内动脉，极易出血，不易与动脉分离，往往也累及颅内，一旦颈内动脉破裂，后果严重。如何安全地彻底切除岩尖的副神经节瘤是对侧颅底外科医生的巨大挑战。

外科手术是治疗该病的主要方法，Ugo Fish教授提出的颞下窝进路外科手术技术应用较为广泛，其技术包括A、B、C、D四型，其中A型主要用于颈静脉孔区肿瘤的暴露及切除，B型主要用于斜坡、 岩尖部位肿瘤的切除，C型则用于脑桥腹侧、海绵窦及咽鼓管部位的病变切除，D型主要为切除颞下窝、眶尖等部位病变而设计。但单独应用充分暴露病变仍有困难，我们在累及岩尖的颈静脉球体瘤的手术进路选择上，往往联合颞下窝A+B进路，或A联合C型入路、耳囊入路、颅中窝入路，根据需要联合动脉支架置入，甚至动脉重建，将多条进路有机组合，实现彻底切除肿瘤，同时最大可能保护功能的目的。在颅底有限的空间内，联合进路并非两个进路的简单相加，此类报道甚少，在此分享我们团队在该领域的技术与经验。

本研究回顾性分析2010年1月2022年12月我科收治的累及岩尖的颈静脉球体瘤13例。其中男性5例，女性8例，年龄22～67岁，病程3个月11年。术前行岩骨CT、CTA、增强MRI、DSA、球囊阻断试验等影像学检查，综合判断肿瘤的性质和范围，病变累及范围均较广泛，最大者达66 mm x 51 mm，最小者37 mm x 24 mm，侵犯范围前达颈内动脉水平段，破裂孔及海绵窦，下达颈部、咽旁。术前均给予供血动脉栓塞，颈内动脉腔内支架植入2例，根据病变范围选择合适的进路，颞下窝进路 A联合B型、中颅窝等进路，可实现360°游离岩骨段颈内动脉，彻底清除病变，技术要点在于逐层广泛去除颈静脉孔区及颈内动脉水平段周围的颅底骨质，实现颈静脉孔区、颞下窝、岩尖部区域的良好暴露，在显微镜直视下彻底切除后颅窝、中颅窝底、岩尖、颞下窝等位置的病变。

本组病例面神经前移7例，面神经后移6例，联合颈内动脉重建2例。本组肿瘤一期全切11例，近全切除2例。术后表现为严重的吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑7例，其中3例气管切开。经保守治疗，喉返神经修复等治疗，术后声嘶及吞咽功能恢复正常或改善。1例脑脊液漏，加压保守治疗治愈。手术关键点是术前供血动脉栓塞，充分暴露病变，往往需要联合进路，甚至颞骨全切除。细心分离颈内动脉与肿瘤，防止血管破裂大出血，管壁界限不清者术前预防性植入血管支架，提前做好颈内动脉重建，对于可能需要牺牲颈内动脉的病例，术前必须进行球囊栓塞试验。根据具体情况选择一期或二期处理累及颅内的肿瘤。

 上海市第六人民医院

殷善开

听神经瘤是起源于内听道前庭神经鞘膜的雪旺细胞瘤。听神经瘤约占颅内肿瘤的8%～10%，占桥小脑角肿瘤的80%，终生患病率超过1/500，是耳神经外科最常见的良性肿瘤。随访观察、放射治疗以及显微外科手术是听神经瘤患者的治疗方式，手术仍是治疗听神经瘤的主流选择。常用的手术径路包括：经迷路径路、经颅中窝径路、经乙状窦后径路、经耳道-鼓岬径路等。虽然现如今手术径路的选择国内外仍存在部分争议，不同的手术径路有各自的优缺点，但相关研究已证实，肿瘤大小相匹配的病人采用不同的手术径路，术后的面神经功能保全率没有差异。因无法行外科放射治疗、神经功能保全率低（面神经功能保全率50%、耳蜗神经功能保全率10%）、肿瘤未完全切除可复发、术后并发症多等因素，大型听神经瘤（肿瘤大于3公分）对于侧颅底外科医生仍是巨大挑战。

迷路径路为到达小脑桥脑角的最短径路，因具备最佳的面神经功能保护、最小的小脑牵拉、完全的内听道显露、良好的桥小脑角显露、最为便捷的术后出血处理、同期耳蜗植入等优点，本中心多选择迷路径路进行大型听神经瘤的切除。通过广泛的骨质切除，术中尽早于内听道底及脑干识别定位面神经，尽量减少脑压板的使用，应用超吸刀充分减瘤，使用双极、止血纱布对肿瘤进行无血切除及外膜下切除，术后升高血压观察术区有无活动性出血、骨膜组织填塞鼔窦入口等手段，上海六院听神经瘤手术取得了令人满意的疗效。

本中心回顾性分析2015年4月-2022年4月接受迷路径路手术治疗的102例大型听神经瘤患者的临床资料，其中女性58例（56.9%），男性44例（43.1%），平均年龄为49.9±11.4岁。肿瘤直径3.5±0.5 cm。随访时间1~8年。无围术期死亡病例。肿瘤全切除92例（90.2%），肿瘤近全切除8例（7.8%），肿瘤次全切除2例（2%）。囊性听神经瘤患者42例（41.2%），其中37例（88.1%）肿瘤全切除，4例（9.5%）近全切除。肿瘤呈实性者60例（58.8%），其中55例（91.7%）肿瘤全切除，4例（6.7%）近全切除。手术结束时面神经探测阈值≤0.05 mA者90例，＞0.05 mA者12例。术后早期（术后2周出院时）及远期（随访时间满1年）面神经功能良好率(HB I~III级)分别为73.5% (75/102)和87.3% (89/102)。不同肿瘤切除程度、不同肿瘤类型的患者术后近期及远期面神经功能差异均无统计学意义(均P＞0.05)，这可能与本组患者样本量较小有关；与手术结束时面神经探测阈值＞0.05 mA者比较，面神经探测阈值≤0.05 mA者术后2周和术后1年HB I~III级的比例更高(P＜0.05)。单因素及多因素回归分析结果均显示，手术结束时面神经探测阈值＞0.05 mA为大型听神经瘤术后近期及远期面神经功能恢复不良的独立影响因素。

重庆医科大学附属第一医院

钟时勋

侧颅底病变包括听神经瘤、鼓室颈静脉副神经节瘤、脑膜瘤、颞骨肿瘤、外伤等，这些侧颅底疾病常需手术治疗。由于侧颅底解剖复杂，血管、神经丰富，与邻近器官组织紧密相邻，手术难度大，而病变本身及手术与面神经关系密切，术中需要采用不同的手术方式正确处理面神经，达到既最大限度处理原发病变，又尽可能地保留或恢复面神经功能的目的。若肿瘤并未侵犯面神经，可采用原位保留、骨桥、减压、移位等方式，术后面神经功能通常可以得到较为完好的保留。若肿瘤已侵犯面神经，则需要在切除肿瘤的同时，切除受侵犯的面神经，然后进行面神经重建。重建方式包括神经吻合及神经移植。前者如面神经-舌下神经吻合、面神经-咬肌神经吻合，后者如腓肠神经移植吻合、耳大神经移植吻合等。重建后的面神经功能最好可达到HB Ⅲ级。

我们回顾性分析了23例侧颅底手术患者的临床资料，男10例，女13例，平均年龄44.8岁。其中听神经瘤8例，鼓室颈静脉副神经节瘤6例，神经鞘瘤5例，恶性神经鞘瘤1例，纤维组织细胞瘤1例，软骨肉瘤1例，囊肿1例。根据患者不同病情，对面神经采取了不同方式的处理，包括保留、骨桥、减压、移位、切除、切除+重建等。原位保留/减压11例，面神经前移6例；面神经切除6例，其中切除后面神经-舌下神经吻合2例，面神经-下颌神经吻合1例，耳大神经移植吻合2例，另1例因面瘫时间已3年而未行面神经重建。随访9.6月后，均未见肿瘤复发。在保留/骨桥/减压的11例中，2例面神经功能由术前Ⅱ级恢复至术后Ⅰ级，3例由术前Ⅳ级恢复至术后Ⅲ级，余6例面神经功能无显著变化；面神经前移者6例术后短期面瘫，但均恢复至术前；面神经-舌下神经吻合者面神经功能由术前Ⅱ级至术后Ⅲ级，面神经-下颌神经吻合者由术前Ⅲ级至术后Ⅳ级,耳大神经移植吻合者面神经功能由术前Ⅱ级至术后Ⅲ级。由此可以看出，在侧颅底手术中，应根据不同的病变情况，采用不同的方式处理面神经，以最大限度地保存或恢复面神经功能。