大会报告（三）| 中华医学会第二十次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议

重庆医科大学附属第一医院

胡国华

由于结构外露、功能复杂，头颈肿瘤的修复与重建极具挑战性。过去几十年，头颈部重建技术的持续发展带来更多的重建选择。血管重建技术的培训，包括动物实验，是完成修复手术的基础。不能忽视对助手的选择和培养，团队协调配合有助于缩短手术时间，提高成功率。负责修复的医生团队应全面掌握血管重建技术，包括吻合前血管准备、缝线选择、吻合形式，血管直径匹配、缝合方法、吻合后操作，并能及时地处理搏动/充盈不佳等应激情况。

20世纪50年代以前，主要是随意型皮瓣技术，50~60年代轴型皮瓣为主力修复手段，70年代游离皮瓣技术逐渐开展，1989年，Koshima首次报道腹壁下动脉穿支皮瓣技术。概念的变化，实际是皮瓣设计从没有知名血管到有知名血管，从供血血管、分支血管，到穿支血管的演进过程。近年来，带蒂皮瓣技术有复苏迹象，其原因可归结为穿支皮瓣应用和皮瓣岛状化出现，克服了传统带蒂皮瓣臃肿、蒂部长度和活动度有限的不足。穿支皮瓣只包含需要的组织，薄而柔韧，提供了替代游离股前外侧皮瓣和游离前臂皮瓣的可能，且肌肉原位保留，供区直接缝合，减少对功能的影响。岛状皮瓣为轴型皮瓣，不属于单独皮瓣分类。制作时保留蒂部轴心动静脉干，与皮岛不相关的组织在供区原位保留，使血管蒂变薄，皮岛活动度加大，可以转移到更远的受区。带蒂皮瓣技术改进后，不但保留简单快速的优点，而且可以取得与游离皮瓣技术同等或更好效果。迄今，游离皮瓣技术和带蒂皮瓣技术仍然是头颈缺损修复的重要手段。修复技术的不断改进和发展，将使头颈部重建的效果最大化，同时最小化并发症和成本。

吉林大学第一医院

汪欣

皮瓣根据皮瓣血供特点及血管分布情况分为随意皮瓣、轴型皮瓣、岛状皮瓣、游离皮瓣、复合皮瓣、组合皮瓣等。

皮瓣移植的原则：能用简单植皮修复的创面就不用皮瓣移植；能用传统皮瓣移植修复的创面不用复杂的皮瓣移植；能用局部皮瓣修复的就不用游离皮瓣移植；用次要部位的组织做供区，修复重要受区部位。

头颈肿瘤术后缺损修复现状：21世纪的前10年，穿支皮瓣技术、预购皮瓣技术及自由模式游离皮瓣技术逐渐应用和开展。目前股前外侧皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等技术逐渐取代了胸大肌皮瓣及腹直肌皮瓣技术；游离穿支皮瓣技术已成为首选的头颈缺损修复方法；限制皮瓣技术选择的主要原因是手术医师能掌握的皮瓣种类及熟悉程度；对于头颈部大型复合性缺损，单一游离皮瓣技术无法同时满足外形和功能的需求，最好的办法是采用复合组织瓣移植，一蒂多岛，或双游离瓣移植组成串联皮瓣等形式；需要修复的患者大多为晚期病例，在术前诱导化疗、同步放化疗和靶向治疗等综合治疗可以提高局控率和生存率，但要树立综合治疗的观念，不要夸大手术和修复的效果；一些头颈部邻近皮瓣得到重新开发和利用，如锁骨上岛状皮瓣、胸肩峰动脉穿支皮瓣、颏下岛状皮瓣、胸大肌皮瓣等。成为流行的头颈部软组织缺损的修复方法。

总结：皮瓣技术的进步，皮瓣种类的增多，使头颈部缺损的患者有更多的选择。随意皮瓣制作简单、成活率高，选择合适的患者设计适合的随意皮瓣，可以大大缩短患者的手术时间、住院时间，减轻患者痛苦和经济负担。

浙江大学医学院附属第一医院

周水洪

头颈部癌（HNC）挽救性治疗是一个难点，可根据患者/肿瘤特征进行调整的多种挽救性治疗，包括联合方式(手术，单独放疗或者联合化疗)。

挽救性手术：选择合适的病例，挽救性手术仍然是首选的rHNC的挽救性治疗。

再程放疗：头颈部复发/第二原发肿瘤的再程放疗只有在具有专业知识和专用设备的中心，经过MDT讨论后，才能对合适的患者进行；而在某些不可切除的肿瘤中，通常考虑再程放疗/化疗，再程放疗可提高rHNC的生存率；再程放疗还可结合挽救性手术后的辅助治疗，改善局部控制和无病生存率，但不能提高总生存率，而且可能会增加放疗/化疗的毒副作用；再程放疗也可作为控制症状的姑息治疗。

化疗和靶向治疗：对于那些rHNC不适合手术或放疗的患者，治疗方法与转移性癌患者相似，采用姑息性全身治疗，靶向治疗联合化疗（5-FU，顺铂）具有一定疗效，但也增加了毒副作用。

免疫治疗：目前，一些指南推荐化疗免疫治疗和免疫治疗为复发和/或转移性头颈部鳞状细胞癌的一线治疗。研究显示免疫治疗后的化疗可以提高免疫治疗的疗效。可单独使用EGFR抑制剂、单药化疗、化疗加EGFR抑制剂或化疗加其他药物，达到客观缓解的患者比例为42%，中位无瘤进展生存期为4.2个月。

光动力疗法：可以作为rHNC挽救性手术后的一种辅助治疗，主要适应征是肉眼肿瘤残留或显微镜切缘阳性，或者切缘再次扩大切除，或者再程放疗存在有不可接受风险(或患者不能接受)。

头颈部癌挽救性治疗前后必须关注患者的营养状况，研究显示在复发性头颈部癌行挽救性手术的患者中，术前免疫营养通过改善组织再生和免疫反应，明显降低术后并发症的发生率，从而缩短了住院时间。

首都医科大学附属北京同仁医院

刘永玲

在头颈肿瘤患者漫长的术后康复过程中，患者存在气管切开护理、居家生活安全、伤口异常观察与处理、康复功能锻炼、吞咽及饮食指导、发音功能及心理支持等主要问题，很长时间需要专业的护理人员给予帮助和指导，受医疗资源分布不均、经济条件等客观条件限制，居家头颈肿瘤术后患者的延续康复成为亟待解决的重要问题。

依托护理门诊，深化护理服务内涵，以头颈肿瘤术后患者康复过程中的实际需求为导向，制定个性化的阶梯式康复指导方案，构建头颈肿瘤患者术后康复指导医护一体化管理体系，有效地促进患者康复。

方案：（1）构建头颈肿瘤患者康复医护一体化管理体系，分3阶段实施：病房管理（初期康复指导）-护理门诊（深入康复指导）-居家康复（延伸康复指导）；（2）形成以气管切开日常护理及安全管理为基础，以吞咽功能锻炼、肩颈功能锻炼、无喉发音管理、伤口护理为核心的四大康复方向，建立康复功能锻炼方案及管理方案；（3）从临床、教学、科研等方面培养全方位护理人才，组建优秀的护理门诊团队。服务患者：护理门诊共接诊600余例患者、互联网线上诊疗、微信群、公众号等途径服务患者800余人次。术后康复：帮助患者解决吞咽障碍、肩颈活动障碍、无喉患者发音、伤口护理等问题。气道护理：所有就诊患者气道湿化及安全护理到位，未出现痰液阻塞或脱管现象。就诊满意度：患者就诊满满意度100%。

头颈肿瘤康复医护一体化管理体系的构建与实施，有效地弥补了头颈肿瘤患者诊疗、康复及护理的短板，规范化、科学化、标准化的头颈肿瘤患者术后康复指导方案。