专题报告（三）| 中华医学会第二十次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议

会议官网中华医学会第二十次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议 时间：2023/11/02~11/05 地点：珠海国际会展中心 进入会议

 北京大学人民医院

马鑫

“疼痛，是人类进化中刻意设计的预警系统，是上帝的一份礼物。”疼痛是身体最原始的保护机制，只要具备中央神经系统的动物，无论多么低等，都会利用疼痛的警报和保护机制。和刀割火烧、跌打损伤、胃肠痉挛引起的疼痛相比，头痛似乎是一个神奇的存在。几乎所有人都曾有头痛的经历，90%的人会在1年内经历头痛，感觉莫名其妙，一言不合就头痛，引起头痛的原因，随便说都能数满十个手指。以往大家都认为，头痛就是脑袋里面出问题了，可是头部的CT、核磁等检查都做了，能发现问题的并不多，医学上把这些找不到原因的头痛称为原发性头痛。

原发性头痛是电路软件出了问题

如果把大脑比作搭载了许多复杂电路的电脑，不同的电路接收不同的刺激，大脑中有12对脑神经，也就是12条电路支配头面部的功能，包括嗅觉、视觉、听觉、味觉、面部和嘴唇运动、眼泪和唾液分泌等。其中第5对脑神经-三叉神经传递来自面部、牙齿、鼻窦以及颅骨和脑膜内血管的感官，也就是头痛这条电路。不同电路在脑干有自己的变电站，三叉神经核就是三叉神经的变电站，同时三叉神经还接收后脑和颈部皮肤的信息，由脑干中的三叉神经尾核与脊髓背脚C1与C2构成三叉颈复合体接收到信号后，继续传递到丘脑，丘脑对所有信息进行整合处理，传递至大脑皮层感知，同时和广泛的皮层区域联系，引起情绪、内分泌等各方面的表现。

三叉神经核受内因外因多项因素影响而激活

丘脑有一个结构叫做下丘脑，体积很小，只有大约4 g，占全脑重量的1/300，但是功能很强大，是重要的神经内分泌中心，由多个神经核团组成，多个神经核团之间边界不是非常清晰，容易相互影响，控制交感和副交感功能，通过调节垂体调节分泌多种激素，同时控制着身体许多基本功能，比如情绪、睡眠、清醒周期、饥饿与进食、荷尔蒙调节以及自律神经系统，当这些功能运行出现异常，达到一定的门槛就会激活下视丘，出现疲劳、情绪波动、肠胃不适、颈部疼痛、打哈欠、小便频多、轻度恶心、畏光等症状。其后异常激活的下视丘会激活三叉颈复合体。

因此，偏头痛是自上而下的神经源性炎症。每个个体对内忧外患反应不同，有些表现为头痛，有些则以头晕、耳鸣为表现，于是出现前庭性偏头痛和耳蜗性偏头痛。

厦门大学附属中山医院

庄佩耘

痉挛性发声障碍（SD）是一种由局灶性喉肌张力障碍引发的发声困难，又名喉肌张力障碍（LD），病因不明，多认为与神经因素有关。临床表现为不规则和非控制性的发声中断，以中年女性最常见，传统上将SD分为内收型（AdSD）、外展型（AbSD）和混合型（MSD），以AdSD最常见，约占80%。临床诊断具有挑战性，且平均确诊时间为4.3年，故需要喉科医师、言语病理师及神经科医师的多学科合作。

诊断主要依据主观听感觉评估、客观声学分析、喉镜检查和神经学检查：（1）主观听感觉评估：语料的选择在SD评估中非常重要，特定的语料能诱发SD的特征性发音，包括声音张力增高、频繁出现声音中断、破音和震颤等特点；其中AdSD主观听感觉特变表现为连续元音或浊辅音（如汉语普通话声母m,n,l,r）后接元音时症状相对较重，而AbSD的听感觉特点表现为清辅音（如汉语普通话声母p,t,k）后或喉清擦音/h/后接元音时困难，部分患者可出现在元音发音间aa_aa,ii_ii，表现为元音延长。发低音时症状缓解。针对SD的主观听感觉评估量表有扩展的GRBAS量表和IINFVO量表，能评估言语流畅度和嗓音质量变化。（2）客观声学分析：含实时语图分析系统（RTS）、长时平均谱（LTAS）、言语和嗓音的发声障碍分析系统（ADSV）等方法，能提供声学特征的定量测量，用于诊断和疗效评估。（3）喉镜：频闪喉镜能排除其他嗓音疾病并观察患者发声时的喉部运动模式，喉高速摄影（HSV）能记录声带振动的真实周期并观察声带振动周期间和周期内的变化，有助于SD的分型和鉴别诊断。（4）神经学检查：喉肌电图（LEMG）能监测喉神经肌肉电活动的信号特征，SD常表现为高张力和非周期性节律的特点，有助于SD的分型、肉毒素注射的肌肉选择及疗效观察，fMRI可显示SD在言语感知过程中皮质感觉运动区的信号激活水平。

SD需与肌紧张性发声障碍（MTD）、特发性震颤（ET）和帕金森氏病（PD）等疾病进行鉴别诊断，在临床中，最需要与MTD进行鉴别，要点包含：MTD的嗓音症状不受语料影响，发言语和非言语声相似；触诊喉肌紧张明显，舌甲间隙缩窄；嗓音训练有效；常与SD合并，明显增加诊疗难度。

SD的治疗旨在改善发声症状，肉毒素注射是目前一线治疗方法，采用LEMG引导下定位注射肌肉进行精准注射。AdSD注射肌肉主要为TA或TA-LCA复合体，合并声门上挤压可同时注射杓间肌及室带。多以双侧小剂量起始，单侧初始剂量范围为0.25～5 U，最常为1.25 U，一般不超过2 U。AbSD注射肌肉主要为PCA，初始剂量范围为1～15 U不等，最常为5 U，部分患者可在对侧小剂量注射，应注意避免双侧的大剂量注射而导致呼吸困难；MSD可同时注射TA和PCA；对于伴有喉震颤者，应注意评估震颤方向，水平方向选择TA/LCA，垂直方向选择带状肌，双方向共存则先注射优势震颤方向。注射间隔时间为3～4个月。部分患者如出现继发性耐药反应，可以1 U:52 U比率更换A型肉毒素为B型，后者起效更快，但作用时间更短。其他方法还有嗓音训练、外科治疗、药物治疗、心理干预等。

 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

陈世彩

目的 研究颈袢主支神经-喉返神经吻合术和颈袢分支神经-喉返神经吻合术的远期疗效，并比较两种术式的疗效差异；研究不同失神经病程对于颈袢主支修复术疗效的影响。

方法 搜集自2006年1月至2020年1月接受颈袢神经-喉返神经吻合术的资料完整的667例患者，分为颈袢主支神经-喉返神经吻合术组（主支组，n=555）和颈袢分支神经-喉返神经吻合术组（分支组，n=112）。采用动态喉镜评分表、嗓音GRBAS听感知评估、嗓音客观分析和喉肌电图评估两种种手术的疗效。通过多因素logistic 回归分析证实病程为影响手术疗效的独立因素，遂将主支手术组按失神经病程分为三个亚组：A组（病程6~12个月组，有280例）、B组（病程13~24个月组, 有172例）、C组（病程大于24个月组，有104例），再比较各亚组间的疗效。

结果 1. 在主支组和分支组中，动态喉镜提示术后术侧声带位置、声门闭合程度、闭合商、患侧声带边缘直线性、声带振动的对称性和规律性均比术前明显改善（p＜0.01）；术后患侧甲杓肌最大随意运动募集相均比术前明显改善（p＜0.001）；术后听感知评估总嘶哑度、粗糙声、气息声、无力声、紧张声均比术前明显改善（p＜0.001）；术后基频微扰、振幅微扰、噪谐比、最长声时均比术前值明显改善（p＜0.001）。2. 术后颈袢主支组的基频微扰、振幅微扰、噪谐比均小于颈袢分支组相应的参数值(p＜0.05)；术后主支组的最长声时明显大于术后分支组 （p＜0.05）。3. 失神经病程A组与B组比较，术后的基频微扰、振幅微扰、噪谐比和最长声时均无显著差异（p＞0.05）；而A组术后的基频微扰、振幅微扰、噪谐比均小于C组而最长声时大于C组（p＜0.01)；B组术后的基频微扰、振幅微扰、噪谐比也均小于C组而最长声时大于C组（p＜0.05）。

结论 1. 颈袢主支神经-喉返神经吻合术和颈袢分支神经-喉返神经吻合术均能明显改善单侧声带麻痹患者的嗓音且远期疗效较满意。2. 颈袢主支神经-喉返神经吻合术的疗效要优于颈袢分支神经-喉返神经吻合术。3. 失神经2年内行颈袢主支神经-喉返神经修复术者疗效明显优于失神经时间2年以上者。