专题报告（四）| 中华医学会第二十次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议

会议官网中华医学会第二十次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议 时间：2023/11/02~11/05 地点：珠海国际会展中心 进入会议

 上海交通大学医学院附属第九人民医院

汪照炎

儿童先天性中耳胆脂瘤（PCMEC）是儿童耳鼻咽喉的常见病，侵袭性较强，多破坏听小骨。根据病变的侵犯范围，临床上PCMEC可以分为Potsic4期，Ⅰ期为病变局限鼓膜单一象限；Ⅱ期为病变累计鼓膜多个象限，Ⅰ～Ⅱ期听骨链无累及，乳突无病变；Ⅲ期为累及听骨链，乳突无病变；Ⅳ期为病变扩展至乳突。

PCMEC既往多采用显微镜下完壁式或开放式手术，手术创伤性大，而且手术残留复发率高，多在20%以上。随着耳内镜技术的发展，耳内镜下中耳手术更加微创，病变及听骨链显露更加清晰，对于病变的切除及听骨链重建具有较好的优势。探讨PCMEC在耳内镜下手术的适应证、临床疗效，对达到更加精准的治疗方案具有重要的临床意义。

我们回顾性分析了经耳内镜下经耳道径路手术的29例PCMEC临床资料（男性16例，女13例，3～14岁，平均年龄为7.3岁±5.0月），并进行了至少一年的随访。所有患者术前经影像评估病变范围，均在中耳范围内，为未侵入乳突的Postic分期Ⅰ～Ⅲ患者，其中Ⅰ～Ⅱ期患者6例，Ⅲ期患者23例。术后未发生感音神经性耳聋、面瘫、脑脊液漏等并发症，所有患者均在术后3 d内出院。平均随访43±6.0月（12～72月）。6例Ⅰ～Ⅱ期随访期间无复发。23例Ⅲ期患者中，1例（4.3%）患者在术后2年时发现复发，再次行耳内镜经耳道径路手术，随访34月未见复发。29例患者术前平均气导听阈37.3±9.3 dB, 术后平均气导听阈29.8±6.3 dB，听力提高明显（P﹤0.05）。

PCMEC与随访时间相类似的既往显微镜手术相比，前者病变残余复发率相当高，多在40%左右，而对评估为Postic分期Ⅰ～Ⅲ期的病变，耳内镜下经耳道径路手术的病变残余复发率要低的多，多在10%左右。另外，我们通过测量不同年龄正常外耳道的形态发现，2岁以上儿童外耳道形态虽然差异较大，但最窄径基本都在3.2 mm以上，亦能满足耳内镜手术的需求，故儿童耳道相对狭小并不是该径路的手术禁忌证。

对于PosticⅠ～Ⅲ期的PCMEC病变，耳内镜下经耳道径路手术具有非常良好的适应证，其可提供清晰广角视野，在少量骨质切除的情况下，能更加微创的处理胆脂瘤并进行听骨链重建，病变残留复发率少，手术效果佳，是值得提倡的治疗方案。

 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

席淑新

本次讲题的内容围绕耳鼻喉科静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理展开介绍，涵盖防治背景、组织架构、管理制度、预案与流程、护理管理、患者宣教、培训与考核、信息化建设、管理成效等方面的内容。

VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是导致院内患者非预期死亡和围手术期死亡的重要原因。研究显示，对于合并多种高危因素的头颈肿瘤患者VTE发生率可达近20%，严重威胁患者生命，成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题，也是院内医患纠纷的常见原因。但VTE是一种可预防的疾病，早期识别VTE高危患者，积极有效的预防可显著降低其发生率，规范诊断和治疗可显著降低其病死率。而我国目前预防情况不佳，外科患者的预防率仅为11.8%，远低于发达国家水平。

在此背景下，国家从2008年首次发文，2010年纳入国家单病种管理，2011年纳入三级综合医院医疗质量管控目标，2018年建立全国VTE防治能力建设项目办公室，从2021年起连续3年纳入国家医疗质量安全十大改进目标。要求各医疗机构加强VTE规范预防，强化质控、提高VTE规范预防率，实现VTE早期预防，降低VTE发生率及致死率。

 中国医学科学院北京协和医院

蔡永华

深静脉血栓形成（DVT）是指深部静脉的血液发生凝固，形成血栓，引起相应血管血液回流障碍的临床综合征。静脉血栓栓塞症（VTE）是目前国内医院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一，有效地预防VTE尤为重要。头颈肿瘤在全球恶性肿瘤中位居第七，受心理、社会、生物、环境等多方面因素的影响，头颈肿瘤发病率呈现逐年上升趋势。随着侧颅底外科新技术及多学科团队的合作，侧颅底手术逐渐发展起来。侧颅底手术由于解剖复杂、位置深在、涉及重要血管神经、手术时间长，术后易发生下肢静脉血栓，且术后血栓的致死和致残率较高，因此预防侧颅底术后血栓至关重要。

《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》中提到预防过程中要加强DVT的早期识别，关注DVT的相关症状、体征以及相关检查的结果。2012年发表的ACCP9指南推荐的Caprini模型，为患者做好术前VTE风险评估，根据患者发病风险分级，实施不同的预防措施。对低危、中危患者给予针对性健康教育，对高危、极高危患者以及年龄60岁以上的患者需要行彩超检查，监测凝血功能，术前服用抗凝药物者停止用药。术中预防侧重于保暖、穿刺部位选择、体位、血容量管理及机械预防。术中注意保暖尤其下肢，低体温更容易导致血液凝固；根据手术需要，合理摆放体位，骨凸处和受压处均使用体垫保护，并定期观察下肢皮肤情况；术中避免下肢静脉穿刺；术中及时补充血容量，若出血过多及时输血，护理人员考虑为患者下肢佩戴间歇式充气压力泵；术后建议患者运动，及早下床，鼓励患者进行主动运动，避免久卧。建议患者穿戴膝下型梯度弹力袜，抬高下肢，每天测量下肢腿围，并在术后第2天酌情使用低分子肝素。术后遵医嘱根据患者全身循环血容量和需求进行合理补液，同时在补液过程中加强保暖等，并针对侧颅底患者的特殊性加强功能恢复和锻炼，严格预防感染等。围术期的血栓预防更需要医护协作来保障完成，为患者提供更专业的护理服务。

 首都医科大学附属北京同仁医院

陈晓红

过去30余年间，耳鼻咽喉头颈外科的快速发展与内镜外科的发展紧密相连。从鼻内镜的应用到鼻颅底外科的快速发展，咽喉内镜手术的发展及耳内镜的发展等，推动着学科的不断进步。近10余年来，内镜技术在头颈肿瘤外科的发展中的应用，也逐步加强。如经鼻内镜下鼻腔鼻窦及颅底恶性肿瘤的切除，经口内镜侧颅底肿瘤的切除，经口内镜甲状腺肿瘤及甲舌囊肿的切除，经颈（腋）内镜甲状腺及颈部肿物切除等，在各个学科及各级单位逐渐得到了广泛应用。

1. 中国学者不断推动头颈肿瘤功能微创向纵深发展。开展内镜下头颈部肿瘤切除手术，早期在国内医院如浙江大学医学院附属邵逸夫医院、中山大学孙逸仙纪念医院及首都医科大学附属北京同仁医院等开展。其中首都医科大学附属北京同仁医院经过10余年的积累，技术不断成熟，于2020年开始举办第一届口颈内镜学习班，在全国范围内招收学员，对来访学员进行理论、解剖及手术演示等全方位的培训，不断推广。至今，首都医科大学附属北京同仁医院甲状腺头颈外科已成功举办4届口颈内镜学习班。内容涉及众多方面，如经口内镜下咽旁间隙、颈静脉孔区、岩尖及岩枕区、咽鼓管切除，经口颞下窝入路，经口甲舌囊肿切除，经口、经颈侧及经腋甲状腺入路，经耳后小切口腮腺入路，经耳后颌下腺入路等。经过4年多的全国范围内技术推广应用，经口及经颈内镜相关手术在多家单位已陆续开展，并逐渐成熟。

2. 手术进路优化创新和医疗设备改进发明是功能优化的重要保障。采用内镜的方式处理头颈部肿瘤，是学科未来发展的一个趋势。经过多年的应用及磨合，经口及经颈内镜入路既能达到肿瘤根治的目的，同时还能适应日益增长的患者的美容需求。不同于经鼻内镜鼻窦及颅底手术，经口及经颈内镜没有自然的腔隙可利用，需要在咽侧颅底、口腔或颈部建立新的通道，以到达手术部位及切除肿瘤。该过程需要借助CO2注气或特殊的牵拉设备，如自制经口拉钩、悬吊拉钩、腔镜器械或机器人等。由于是全新术式，没有现成的器械可用，需要利用之前的器械改装，或自行设计新的器械，来适应新手术的需求，在很大程度上限制了口颈内镜外科的发展。因此，设计出具有自主知识产权的适应经口及经颈内镜的器械，如拉钩、常规操作器械、精细操作器械、角度器械、导航仪、能量器械等，服务于临床，根据临床中发现的问题，及时反馈，不断更新改进器械设备，才能真正突破口颈内镜发展瓶颈，推动口颈内镜外科健康发展。期待国际舞台不断有“中国好声音”！