一文总结：儿童慢性咳嗽的主要病因诊疗思路

作者：包泽君

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目前国内外指南将儿童持续咳嗽、病程＞4周的咳嗽定义为慢性咳嗽，是儿科最常见呼吸道症状之一。 目前对成年人慢性咳嗽有一定研究，在儿童的研究则缺乏。

一、引发儿童慢性咳嗽的病因

➤咳嗽变异性哮喘

引发儿童慢性咳嗽的普遍病因之一就是变异性哮喘，主要是因呼吸道慢性炎症以及平滑肌收缩引发的刺激性反应。变异性哮喘一般症状为干咳，在早晨或者夜晚咳嗽症状会加剧，不会有喘息，双肺清晰，气道会加剧反应，经抗生素和止咳药治疗之后没有好转。

➤上气道咳嗽综合征

慢性鼻炎、慢性咽炎、鼻窦炎、腺样体肥大等都属于上气道咳嗽综合征（既往诊断为鼻后滴漏综合征），鼻咽部的炎性分泌物向后滴漏之后对咽喉部造成刺激，出现咳嗽反应。

临床表现为4点：①有慢性咳嗽症状，可能会有咳痰，早晨和晚上咳嗽会加剧，同时会有持续性的鼻塞、流鼻涕；②咽喉部位干燥，感觉有异物；③多次治疗咽喉不适之后，咽喉后壁仍有异物感；④部分患儿表示有头晕、头痛症状。儿童慢性鼻窦炎的主要临床症状表现为咳嗽和流鼻涕，有时患儿在诊断过程中可能会出现误诊，被诊断为呼吸道疾病。

➤胃食管反流

婴幼儿时期发生胃食管反流，食管远端黏膜会对咳嗽有刺激反应，胃内的反流物刺激食管远端黏膜时，经迷走神经反射，从而导致咳嗽。婴幼儿患者在咳嗽的同时，也可能出现窒息、心悸、发育迟缓、喂养困难等问题，一般会在饭后出现这些症状。

➤嗜酸细胞性支气管炎

嗜酸细胞性支气管炎也是诱发慢性咳嗽的主要病因之一。临床症状表现为慢性咳嗽，同时伴随胸部不适、乏力等症状，咳痰中的嗜酸性细胞含量在3%以上，由于其良好的吸入性糖皮质激素反应，极易与变异性哮喘混淆，但是二者最明显的差别在于，嗜酸细胞性支气管炎对乙酰甲胆碱的反应不同。

➤过敏性咳嗽

过敏性咳嗽主要是因为机体更加敏感。患儿的主要症状表现为干咳，一般是因为接触了一些刺激性元素，其中吸入二手烟反应最为强烈。

吸入性糖皮质激素治疗（inhaled corticosteroids，ICS）对变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性咳嗽均有效果。

➤感染性疾病

百日咳、病毒、结核、支原体等感染疾病均会引发儿童慢性咳嗽。此类疾病一般随着病程推进可以痊愈，只有少部分患者最终会引发慢性咳嗽，细胞或者体液的免疫能力也会随之下降。支原体感染一般会引发干咳，频率较高，多为阵发性，症状表现严重；百日咳的咳嗽为痉挛性，并且还会有回声；肺结核咳嗽症状多为阵发性，并且伴随结核中毒的症状表现，大部分患者与结核病患者有过接触，婴幼儿时期的肺结核患者没有明确的临床特征，因此要提高重视。

➤先天性疾病

部分先天性疾病，也会引发慢性咳嗽，比如先天性血管异常、先天性纵隔肿瘤、纤毛运动障碍、气管软化以及先天性气管食管瘘等。患有气管软化的儿童症状表现为不间断性咳嗽，原因在于末梢支气管发生炎性损伤，分泌物难以排出。

➤异物吸入

有异物吸入后普遍会出现咳嗽，一般为呛咳，且较为剧烈，对于异物吸入的儿童更多的是慢性咳嗽。根据相关研究结果显示，除部分误吸儿童会出现喘息、 呼吸音下降等症状，70%的误吸儿童都会引发咳嗽。

二、儿童慢性咳嗽检查与评估

➤病史问询

病史问询内容有咳嗽性质、发病原因、咳嗽规律、是否有痰等，部分患儿可根据咳嗽性质找到病因，例如喉炎的咳嗽性质为犬吠式，心因性咳嗽性质为雁叫式，气管软化咳嗽性质为金属音调、百日咳咳嗽性质为突发性痉挛式等。但是患儿的咳嗽性质并不是稳定不变的，会受到气道分泌物量的影响，同时会为呼吸道疾病或者其他疾病作出早期预警，因此要追踪随访慢性咳嗽患儿，对患儿的疾病发展情况作出评估。

➤影像学检查

X线胸片会显示出肺部病变的具体情况，可基本判断其性质，确定初步的诊断结果，为医师作出治疗方案或其他检查提供依据，所以，在慢性咳嗽检查中，X 线胸片是常规检查。此外，建议对胸部 x 线和体格检查正常的慢性咳嗽患者不进行常规胸部 CT 扫描。

➤肺功能检査

慢性支气管炎、哮喘等气道阻塞性疾病均可通过支气管舒张以及通气功能实验作出初步诊断。一般情况下即使通气功能无异常，咳嗽变异性哮喘也可行支气管激发实验作出诊断。然而肺功能检查需要儿童高度配合，所以只有年龄超过 6 岁的儿童可以行该项检查，即使是受过相关训练的儿童也需在 3 岁以上。

➤支气管镜检查以及痰培养

慢性咳嗽如出现以下指征便可行支气管镜检查：①疑似气道先天发育不良；②疑似气道有异物吸入， 或需证实有吸入性肺炎；③经 X 线或 CT 检查发现有局灶性病变；④需对肺泡进行灌洗或者行病原学检查。

图1.儿童咳嗽评估流程图

图2. 未诊断疾病的干咳、湿咳治疗方案

三、治疗慢性咳嗽

➤干咳建议使用ICS治疗

建议在慢性干咳（2-4周）儿童中进行短期 ICS 治疗（条件性推荐，低质量证据）。RCT研究表明，50例1-10岁持续性夜间咳嗽儿童中开展的试验发现，与安慰剂相比，2周高剂量 ICS 治疗对客观咳嗽频率有适度但显著的获益。

➤湿咳建议抗生素治疗

建议在胸部 x 线检查正常、肺量测定正常的慢性湿性咳嗽儿童中进行抗生素治疗。

在患有慢性湿性咳嗽（>3周）的幼儿中进行的一项抗生素RCT研究发现，比较每日2次口服阿莫西林克拉维酸治疗的2周方案。接受阿莫西林克拉维酸治疗的儿童咳嗽消退率显著高于接受安慰剂治疗的儿童 (p=0.015)。

➤其他药物 

目前暂无儿童没有足够的证据得出儿童使用抗酸药物（质子泵抑制剂和 H2 受体拮抗剂）、对促动力药（如巴氯芬、甲氧氯普胺或多潘立酮）、咳嗽神经调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁、三环类和阿片类）的具体建议。这些治疗成人咳嗽的药物并没有明确的医学证据证实其对缓解儿童咳嗽症状的有效性，甚至可能会出现不良反应，因此不推荐使用此类药物。

参考文献

[1] BABCA , CJJO, DRSIMF. Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report - ScienceDirect[J].  2020.

[2] Morice A H , Millqvist E , Bieksiene K ,et al.ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children[J].European Respiratory Journal, 2019, 55(1):1901136.