综述解读：癫痫共患抑郁症的研究进展[1]

抑郁症是癫痫患者（PWE）最常见共患的精神疾病，癫痫与抑郁之间存在双向联系，二者互为危险因素。目前，对癫痫共患抑郁患者存在治疗效果不乐观，主要包括以下原因：

• 抗癫痫发作药物（ASMs）的耐受性低

• ASMs服药依从性低

• ASMs不良反应

• 使用或停止使用特定ASMs

• 生活质量下降

• 认知功能出现障碍

• 自伤、自杀

• 其他慢性疾病出现风险增加等

本综述现总结了癫痫共患抑郁的研究进展，旨在指导临床医师对癫痫共患抑郁患者及时发现、正确诊断和适当处理，以便最大限度地提高患者生活质量。

一、流行病学

癫痫是脑部神经元异常同步化放电引起的反复发作的神经系统慢性疾病，影响全球超7000万人。PWE常见共患疾病包括神经系统疾病、精神系统疾病及躯体化疾病。癫痫精神系统共患病包括抑郁、焦虑、注意缺陷多动障碍、自闭症、精神发育迟滞、精神性厌食症、双相障碍等，其中，最常见的精神系统共患病即为抑郁症。据文献报道，PWE同时合并抑郁症占20%～55%。

在所有的癫痫类型中，颞叶癫痫（TLE）的抑郁发病率最高，值得注意的是，抑郁症状常被认为比疾病变量（如癫痫发作类型、频率或控制水平）更能解释健康相关生活质量的差异。因此，有必要了解、检测和管理癫痫共患抑郁患者。

二、危险因素

癫痫共患抑郁症危险因素包含多方面因素的影响，心理社会因素、神经生物学因素、治疗因素、疾病因素、遗传因素等构成主要方面：

• 心理社会因素关注的方面包括女性、教育程度低、失业、经济压力、社会孤立和内心自卑、耻辱等。

• 神经生物学因素注重患者脑区的成像异常，显示了几个大脑区域的结构和/或功能异常，包括海马、杏仁核、眶额皮质和前扣带回皮质等。

• 治疗因素方面，抑郁症病史与ASMs治疗和/或癫痫手术导致癫痫控制不良的风险较高有关，这可能是这种双向关系的另一种表现形式。

• 最常见的相关因素是癫痫发作频率，所有研究都表明癫痫发作频率与抑郁症呈显著正相关，每个月增加一次癫痫发作即增加38%的抑郁发作可能性。

• 遗传方面，有研究发现遗传因素的潜在作用。

三、潜在机制

近年癫痫共患抑郁症相关研究取得一定进展，但目前研究表明未有确切机制解释癫痫共患抑郁症，各种机制纵横交错、相互影响，可能共同支持共病的发生发展过程，包括神经生物学机制、免疫和炎症机制、神经网络机制、遗传机制等。具体如下表：

四、临床表现

癫痫共患抑郁症患者的临床表现根据与时间关系分为发作间期、发作前期、发作期和发作后期，不同的临床表现具体如下表：

五、诊断

癫痫共患抑郁症的诊断应同时符合癫痫和抑郁的诊断标准，临床中可采用量表对患者进行筛查。

• 癫痫按照2014年国际抗癫痫联盟（ILAE）的定义：

1) 至少两次间隔>24 h 的非诱发性（或反射性）发作；

2) 一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来10年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（≥60%）；

3) 诊断某种癫痫综合征。

• 抑郁症诊断应符合世界卫生组织国际精神与行为障碍分类（ICD-10）或美国抑郁症的诊断标准（DSM-V）：

1) ICD-10需要至少三个核心症状（情绪低落、快感缺乏和能量损失）中的两个及七个其他常见症状（集中注意能力降低、自我评价和自信降低、自罪观念和无价值感、认为前途暗淡悲观、自伤或自杀的观念或行为、睡眠障碍、食欲下降）中的两个确诊；

2) DSM-V需要至少存在三个核心症状（心境低落、丧失兴趣及丧失愉快感）之一及九个其他常见症状（心境抑郁、兴趣或乐趣明显减少、体重明显变化、睡眠障碍、精神运动性迟滞或激越、疲劳或精力不足、过分内疚及无价值感、思考或注意能力减退、反复出现关于死亡及自杀的想法或行动）确诊；

3) ICD-10及 DSM-V均要求患者病程≥2周。

• 量表是目前针对PWE共患抑郁症最方便有效的筛查方法：

1) 现研究公认最常应用有效的筛查量表：神经系统疾病伴抑郁量表-供癫痫患者（NDDI-E）；

2) 中文版癫痫抑郁量表（C-NDDI-E）用于PWE共患抑郁的筛查，以总分>12分为界值，具有高度的特异度和敏感度；

3) 简明国际神经精神访谈（MINI）是最常用的参考标准；

4) 中文版患者健康问卷中抑郁症状量表（PHQ-9）可用于抑郁症的诊断以及严重程度、抗抑郁药物治疗效果的评定；

5) 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、贝克抑郁量表（BDI）可用于抑郁的临床诊断和调查研究；

6) 中心流行病学研究抑郁量表（CES-D）广泛用于抑郁症状的初步筛查，针对老年患者可选择老年抑郁量（GDS）筛查

六、预防及治疗

• 预防

PWE抑郁症的治疗目标是实现控制癫痫发作及完全缓解抑郁症状。治疗策略包括药物治疗及非药物治疗。由于PWE经常出现医源性抑郁发作，在治疗时要考虑药物、手术等方面来预防病情进展，如下表：

• 药物治疗

• 手术治疗

PWE中耐药性癫痫（DRE）患者共患抑郁症的发病率高达62%，其中MDD的发病率约30%～50%。

手术治疗是DRE患者共患抑郁症最适合的选择，早期手术可以提高患者的整体生活质量、改善预后，降低共患抑郁的风险。通过手术获得无癫痫发作的机会明显高于药物治疗：在一项对 615 例接受癫痫手术的患者进行的长期研究中，50% 的患者在 10 年后仍然没有癫痫发作，改善了患者手术前的抑郁症状。

此外，立体定向颅内多靶点联合毁损手术治疗对DRE共患抑郁症是一种安全、有效、微创的治疗方法，能够有效改善PWE共病症状。

• 心理治疗

心理治疗对癫痫共患抑郁患者的干预层面包括心理干预、自我/家庭管理和依从性干预、依从性干预、教育干预。认知行为疗法、家庭治疗、心理教育（团体或个人形式）等方法较多被应用，心理治疗对共病患者生活质量有显著改善。ILAE心理学工作组的一份报告证实建议对癫痫共患轻度至中度抑郁症患者进行心理治疗干预。

对自杀风险增加的抑郁发作、出现精神症状、双相情感障碍的抑郁发作以及经两次最佳剂量的不同类别的抗抑郁药物治疗后症状未能完全缓解的患者，应将患者转诊至经验丰富的精神科医生。

• 神经刺激疗法

对于标准的药物治疗无效、精神科辅助治疗效果不佳等常规疗法失败时，可以考虑神经刺激疗法，包括电休克疗法（ECT）、迷走神经刺激（VNS）和重复经颅磁刺激（rTMS）。其中ECT是治疗急性重度难治性抑郁症的首选方法，并已被证明在PWE中是安全有效的。研究证实VNS在治疗DRE共患抑郁症患者中的有益作用。rTMS具有非侵入技术优势，但目前无明确疗效证据。

• 饮食疗法

目前饮食疗法中生酮饮食（KD）在减少癫痫发作方面的功效已得到充分证明，而且可能对全面性发作更有效。KD对精神疾病的情绪调节有多种机制，与ASMs机制相符，并有多种潜在机制，尽管相关机制还需进一步研究，但其支持了作为治疗癫痫共患抑郁患者的可行性。

参考文献：1. 曹玮, 等. 癫痫共患抑郁症的研究进展. 癫痫杂志. 2023, 9(1): 38-42.