微言DE丨MDT病例讨论第四期，聚焦DE规范诊疗

双表达弥漫性大B细胞淋巴瘤（DE-DLBCL）因其高度异质性为临床及病理诊治带来很多难题，多学科学术交流平台——微言DE为推动DE-DLBCL诊疗进展已开展数场交流活动，本场会议邀请了上海交通大学医学院附属瑞金医院和华中科技大学同济医学院附属同济医院MDT团队，以及国内外知名血液肿瘤病理专家及临床专家，一起探讨DE-DLBCL病理诊断和临床诊治的难点及进展。现将大会精彩内容整理如下，以飨读者。

MDT 1

在上海交通大学医学院附属瑞金医院王黎教授主持下，上海交通大学医学院附属瑞金医院MDT团队分享了一例伴高级别滤泡性淋巴瘤（FL）的DE-DLBCL病例诊治过程。

患者，女性，61岁，因“右下腹痛2月”于2020.06就诊外院，盆腔CT增强显示右侧盆腔肿块伴肠系膜淋巴结增多变大，2020.07于我院外科行右半结肠根治性切除术，术后病理提示为DLBCL，累及肠壁全层。

➤辅助检查：
PET-CT:（1）双侧颌下、颈部、左锁骨上、双侧腋窝、肺门、腹膜后、腹盆腔系膜区双侧血管旁及腹股沟区多发高代谢淋巴结(最大者1.8×1.7cm，SUVmax 32.1)；（2）鼻咽部右侧、口咽部左侧软组织增厚伴代谢异常增高(SUVmax 41)；（3）盆腔右侧小肠局部高代谢灶（SUVmax 33.6)。

右半结肠切除术后病理：（回盲瓣及阑尾）高侵袭性B细胞淋巴瘤，累及肠壁全层，结合FISH检测诊断为DLBCL（生发中心[GCB]亚型），部分区域为高级别FL。肿瘤细胞 CD20 (+)，CD79a (+)，CD19 (+)，CD22(+)，CD21 (部分+)，Ki-67 (90%+) ，BCL-2 (90%+)，BCL-6 (80%+) ，CD38 (部分+)，C-MYC(40%+)，CD10 (部分+)，PD-L1 (TPS=20%)，PD-1(背景中部分淋巴细胞+)，原位杂交EBER (-)。

左腹股沟淋巴结穿刺活检：非霍奇金侵袭性B细胞淋巴瘤，免疫组化标记结果显示部分区域存在滤泡树突网，结合免疫表型及FISH检测结果，符合部分区域为DLBCL（GCB亚型），部分区域为高级别FL。

免疫组化：肿瘤细胞 CD20 (+)，CD79a (+)，CD19 (+)，CD22 (弱+)，CD10 (+)，BCL-6 (约90%+) ，MUM-1 (约10%弱+) ，BCL-2 (约90%+) ，C-MYC (约40%+)，P53 (约90%+)，CD38 (约10%+) ，Ki67 (>95%+)；滤泡树突网 CD23 (+)，CD21(+)；PD-1(瘤细胞弱+，背景淋巴细胞20%+)，PD-L1{22C3}(TPS=5%)；原位杂交EBER (-)。

FISH检测：t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL 2 融合探针检测：阳性。3q27 BCL 6 分离探针检测：阳性。8q24 C-MYC分离探针检测：阴性。

二代测序：1.检测到具有明确临床意义的基因变异：ARID1A、CD58、NFKBIE、CREBBP、MEF2B、IGLL5；2.检测到临床意义尚不明确的基因变异：DUSP2、LRP1B、PIM1、KMT2A、BCL2、IGLL5

分子分型：EZB-like亚型

➤诊断：

DLBCL，伴MYC、BCL2双表达，Ann Arbor IV期，IP1 3分。基因检测提示EZB型。ECOG 1分。

➤治疗经过：

2020.08  R-CHOP方案治疗1周期

2020.08-2020.10  R-CHOP+西达本胺方案治疗3周期（PET-CT示大多数病灶显著消退）

2020.10-2021.02  R-CHOP+西达本胺方案治疗3周期（疗效评价完全缓解[CR]）

*R-CHOP：利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、泼尼松；

上海交通大学医学院附属瑞金医院MDT团队进行精彩分享

思维碰撞：

山东省肿瘤医院李增军教授和汝昆教授点评道，临床上双表达患者大多数为non-GCB DLBCL，一般为CD10-，但本例患者为CD10+，较为特殊，并且P53高表达，提示有TP53突变，预后不良。对这部分患者，BTK抑制剂联合R-CHOP方案的效果不佳，采用西达本胺联合R-CHOP方案是不错的选择，可能与HDACi的表观遗传调控作用、T细胞免疫调节作用有关。

四川大学华西医院邹立群教授和张文燕教授、南方医科大学南方医院魏小磊教授和周新华教授点评道，二代测序对精准治疗具有提示意义，尤其在高危和疑难患者的诊治中，但尚未形成共识。本例患者的发病部位在胃肠道，通常原发胃肠道以及GCB亚型的DLBCL预后较好，但本例患者预后较差，且伴有高级别FL成分，推测为FL转化的全身性DLBCL患者，有条件可完善病理标本显微切割，比较这俩组分的基因扩增情况来进一步明确。对于此类＜65岁的中高危DLBCL患者，诱导治疗后或可考虑西达本胺维持治疗或移植巩固治疗。

各专家进行精彩讨论

MDT 2

在华中科技大学同济医学院附属同济医院黄亮教授主持下，华中科技大学同济医学院附属同济医院MDT团队分享了一例多线复发/难治的DE-DLBCL病例诊治过程。

患者，女性，57岁。2014.03因“发现颈部包块3月”就诊外院，经病理检查、PET-CT等诊断为DLBCL，IIA期，IPI低危，经6疗程CHOPE治疗后达到CR。2017.2出现左侧颈部淋巴结肿大，诊断为DLBCL首次复发，接受R-GDP治疗（2疗程治疗后部分缓解，结疗拒绝行评估）。2019.04第二次复发（DLBCL IV期），伴有BCL-2、C-MYC双表达，经6疗程R²-DHAP治疗达CR。2021.02第三次复发（GCB亚型DE-DLBCL），于华中科技大学同济医学院附属同济医院进一步完善检查。

*CHOPE，环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、泼尼松、依托泊苷；R-GDP，利妥昔单抗、吉西他滨、顺铂、地塞米松；R2-DHAP，利妥昔单抗、来那度胺、地塞米松、阿糖胞苷、顺铂

➤辅助检查
骨髓检查：未见明显异常。

PET-CT：胸腹部多发淋巴结肿大，代谢增高，右肺下叶团片影，部分代谢增高。

靶点检测：表达CD19、CD22，不表达CD20。

二代测序：BCL-2强阳性。

➤诊断

DE-DLBCL

➤治疗

2021.04 入组“全人源抗CD19和CD22双靶点CAR-T细胞注射液(CT120)用于治疗复发/难治大B淋巴瘤安全性有效性临床研究”，分别接受R-ICE桥接治疗、FC预处理、CAR-T细胞回输。回输后出现1级CRS，未发生ICANS，回输后13天出院。3个月疗效评估CR。

2023.05 复查PET-CT示：右肾病灶3.6cm×3.8cm（SUVmax 20.9），提示第四次复发。病理活检示：DLBCL（GCB亚型），伴MYC、BCL2双表达，CD19（+）、CD20（+）。

2023.05 入组临床试验接受鼠源抗CD19/CD20 CAR-T治疗，分别接受Pola-Gemox桥接治疗、FC预处理、CAR-T细胞回输。回输后均未出现CRS或ICANS，回输后12天出院。3个月疗效评估CR。考虑到上次CAR-T缓解仅维持两年，予以西达本胺+PD-1单抗维持治疗。

*R-ICE，利妥昔单抗、顺铂、异环磷酰胺、依托泊苷；FC，氟达拉滨、环磷酰胺；CRS，细胞因子释放综合征；ICANS，免疫效应细胞相关神经毒性综合征；Pola-Gemox，维泊妥珠单抗、奥沙利铂、吉西他滨

华中科技大学同济医学院附属同济医院MDT团队进行精彩分享

思维碰撞：

空军军医大学西京医院白庆咸教授和王璐教授点评道，在病理检查中，穿刺活检存在一些局限性，与大标本相比可能存在同一指标的表达差异，建议送检标本为整个淋巴结组织。在DE-DLBCL患者中，西达本胺能调控相关的信号通路，研究中观察到无论是GCB亚型还是non-GCB亚型的DLBCL患者，都能获益于西达本胺联合PD-1单抗的维持治疗，其中对GCB亚型可能疗效更优。

复旦大学附属中山医院季丽莉教授和葛晓雯教授点评道，本例患者可能存在表观遗传学方面的基因突变，所以应用西达本胺有良好疗效。在应用CAR-T治疗或造血干细胞移植时，也可考虑联合西达本胺等新型靶向药物，改善患者的免疫状态，进一步提升疗效，其中的联合机制有待更深入的探索。

各专家进行精彩讨论

会议总结

会议进入尾声，周道斌教授总结道，临床医生和病理科医生应经常交流，定期开展临床病理讨论，尤其在临床诊疗存在困惑时共同探讨，待明确诊断后再探讨进一步的治疗方案，避免治疗出现偏差。期待未来再与各位同道探讨疑难病例和一些治疗失败的病例，以从中获得经验或教训，更好地为患者服务。