心影重重——醛固酮增多症，真的？假的！

醛固酮增多症是继发性高血压的主要病因之一，但您见过假的醛固酮增多症吗？我们一起来看这样一个病例。

作者：小可真 天津市胸科医院

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故事背景

邻居王奶奶今年快90岁了，之前一直住在在农村老家，近些年因为身体抱恙，孩子们把她接到了城里生活。年轻时的王奶奶身高不超过1米5，体重不足90斤，但她像那时大部分农村妇女一样，虽然目不识丁，却用自己瘦弱的身躯扛起了整个家。青年时期，她和家人经历过战争、灾害和贫困，一直在努力维持生计。她与家人在田里劳作，双手沾满泥土。后来，她自学编制，她的纺织品不仅在村里受到追捧，还卖到了附近村镇。

王奶奶有三个孩子，虽然生活艰苦，但她始终向他们灌输勤奋乐观的价值观。孩子们都很争气，陆陆续续都都考上了大学，而此时王奶奶的头发已不再乌黑。

生活的波涛永远是翻滚的，王奶奶的丈夫后来因病离世，家里就剩下王奶奶一个人了。留在城里工作的孩子们早就想把她来一起生活，但她始终不愿离开自己的老房子。

场景一：家里

随着年龄增长，王奶奶患上了高血压、骨质疏松，因为农村医疗条件有限，孩子们不放心，硬是把她接到城里。王奶奶平时看孩子们工作忙，怕自己当累赘，身体不舒服也不说，自己听广播里说某种草药对症，于是她就自己买来吃。最近她总觉得浑身乏力，周末孩子们发现王奶奶不像以前那么精神了，于是带她去了附近的二级医院。

场景二：二级医院急诊

来到急诊，医生简单地询问了一下王奶奶的病史和症状，随后进行了心电图和相关化验检查。结果出来后医生的神经立马紧张了起来，血钾明显偏低，血气分析显示代谢性碱中毒，肌酸激酶明显升高，但肌钙蛋白不高，考虑为横纹肌溶解症合并低钾血症伴代谢性碱中毒。由于王奶奶病情危重，医生建议她到上级医院就诊，并停用所有自己曾经使用的药物。

场景三：三级医院

转天王奶奶一家来到三级医院，医生对相关化验检查进行了复查，血压171/80mmHg，心率105次/分，肌酸激酶水平还是很高，尿钾浓度也很高，但肾功能正常。心电监护突然显示频发室性早搏（图1）和尖端扭转型室性心动过速，随后王奶奶出现了意识丧失，医生随即进行了电复律治疗。转复窦律后王奶奶恢复了意识，随后进行的床旁心脏彩超未见明显异常。王奶奶以醛固酮增多症导致的低钾血症伴代谢性碱中毒被收入院。入院后，王奶奶接受了补钾治疗。4天后，她的血钾和血压恢复到了正常范围，而本次就诊时抽取的血肾素和醛固酮水平明显受到抑制，这令医生迷惑不解。

王奶奶的肌酸激酶和脑钠肽在第3天持续升高，肾功能进行性下降，并出现了急性左心衰，胸片显示心影增大和蝴蝶影，心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）仅为24%，左室壁普遍运动减低，医生开始进行强心、利尿治疗。但病情并未因此好转，第8天，王奶奶血钾又低了，并出现了心房颤动，同时突发失语，头颅核磁共振显示左大脑中动脉完全闭塞，经过溶栓药治疗后，复查脑血管造影显示血管完全恢复通畅。经过一翻波折，王奶奶的病情逐渐平稳了，在第14天，她的心功能完全恢复了，肌酸激酶、BNP、血钾也处于正常范围（图2），虽然心脏核磁共振显示基底段有带状钆增强（图3），但心肌灌注显像无缺血证据。在第25天后，王奶奶顺利出院了。

图1 入院心电图

图2 住院过程各项指标变化

图3 心肌核磁共振

故事到此结束了，您可能对于王奶奶的发病和转归原因仍然一头雾水，那我就给您提示一下——甘草。

上文说到，王奶奶购买了广播里卖的草药，经过住院期间的药理分析，发现其中的甘草含量超标。甘草本是很常用的一种中草药，可用于治疗肌肉疼痛，但因为其含量高，加之王奶奶年龄大、体重轻，因此容易发生中毒。

上文还提到，王奶奶患有高血压，在治疗过程中发现其血钾低、尿钾高，开始怀疑为醛固酮增多症，但血中醛固酮水平却很低，这也与甘草有关，这里需要鉴别一种疾病——假性醛固酮增多症。

假性醛固酮增多症临床表现为高血压、低钾血症、代谢性碱中毒，但其血浆中醛固酮的水平降低，其中一种类型为甘草制剂相关性假性醛固酮增多症。11β-羟类固醇脱氢酶在促使醛固酮与特异受体结合中发挥的作用。甘草在小肠内转化成为甘草次酸，后者与11β-羟类固醇脱氢酶结合，阻断了皮质醇失活，使其能够与盐皮质激素受体相结合，引起类原发性醛固酮增多症的症状，因此成为假性醛固酮增多症。

横纹肌溶解导致肾功能下降，在经过补液治疗后出现急性心力衰竭，而王奶奶的肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶始终没有升高，心脏彩超没有发现节段性运动异常，心肌灌注现象没有心肌缺血证据，由此排除急性心肌梗死导致的心力衰竭。

综上，中草药是祖国医学的瑰宝，断不可乱用。甘草可能会引起假性醛固酮增多症，您应该了解了吧。

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