多学科专家齐聚！畅谈高敏肌钙蛋白检测早期除外心肌梗死的安全性和有效性｜GW-ICC 2023第一直播间
2023-11-16 10:01:04来源：医脉通阅读：6次
编者按：
2023年9月7-10日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）在北京盛大召开。以“长城”之名，凝聚领域力量，汇聚优秀专家学者，长城心脏病学大会组委会与医脉通携手打造第一直播间，邀请领域内学术大咖做客，聚焦最新前沿进展，分享新鲜学术资讯，探讨备受关注的临床问题，传递丰硕的学术成果，畅想“多彩长城”！8日至10日，历时3天，共举办了16场高质量的第一直播间访谈，内容涵盖心力衰竭、血脂异常、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、肺血管病等心血管疾病，更有人工智能、临床和基础研究、患教科普等热点话题讨论，为大家带来耳目一新的视听盛宴。
在以“高敏肌钙蛋白早期排除心肌梗死”为主题的访谈中，我们邀请到北大人民医院许俊堂教授，中国医学科学院阜外医院朱俊教授和蔺亚晖教授，武汉亚洲心脏病医院张真路教授共同做客第一直播间，畅聊高敏肌钙蛋白在早期排除心肌梗死中的作用。
访谈要点
许俊堂教授：
近日，《欧洲心脏病杂志》发表了一篇肌钙蛋白用于心梗早期诊断或除外的文章。文章中提到，利用高敏肌钙蛋白检测有望在
图1 早期入院肌钙蛋白排除心肌梗死
朱俊教授是我国急诊心脏病学的创始人，在急诊医学和心律失常诊疗等方面做了大量的工作，积累了丰富的临床经验。首先，请朱教授谈一下，在临床工作组遇到胸痛或疑似急性冠脉综合征（ACS）患者时，应按照什么样的流程进行处理？
朱俊教授：
目前，我已经从事心血管急诊40余年，在心血管急危重症方面具有一定的临床经验。ACS是心血管急诊中最常考虑的一种疾病，可分为
从胸痛、胸闷及其他症状和心电图不典型患者中筛选出高危心梗患者是急诊科医生的主要任务之一。资料显示，仅10%-30%的患者最终被判定为心梗患者或高危患者。其他低危或非心梗患者不用继续在急诊室停留，部分患者甚至可以进行门诊随访。
然而，在大量胸痛、胸闷患者中进行高危患者的筛查是一个非常耗时的过程。当胸痛患者入急诊室就诊后，如果心电图检查不典型，便应继续观察并进行肌钙蛋白，尤其是高敏肌钙蛋白检测。通常情况下，一次检查并不能得出结论，因此之前往往在检测后3h，甚至6h后再次进行肌钙蛋白/高敏肌钙蛋白检测，从而使许多患者滞留在急诊室内。因此，急诊科医生必须明确有多少例患者需要尽早排除ACS，并了解从开具化验单到回报结果的大致时间。
NSTE-ACS的鉴别诊断是心血管急诊的学术焦点之一，也是国际和国内发表论文的热点。国际上发表的NSTE-ACS相关论文较多，研究动辄几万例患者，都希望能开发一种快速、简单、可明确诊断心梗的方法，以快速进行患者分流（急诊、病房或门诊）。
按照常规肌钙蛋白检测方法，患者可能需要等待6h，之后的《2020 ESC NSTE-ACS患者管理指南》给出了0/3h、0/2h及0/1h快速诊断方案，大大缩短了检测时间。近日，《欧洲心脏病杂志》发表的文章指出，可以在早期的第一个检测点除外部分患者，且患者预后较好，再次心梗或死亡的发生率也很低。
使用这种最低检测限（LoD）的方法，可以快速排除部分低危患者，从以下三方面减轻患者和医生负担：①减少患者在急诊室滞留的时间；②有利于急诊室管理，避免急诊室人满为患；③减轻医生负担。如果将这种快速诊断方法整合到急诊工作中去，或有利于整体心血管急诊事业的进步。然而，虽然这种检测方法的敏感性和阴性预测价值均较高（＞90%），但仅可除外约1/4的患者，其余患者仍需进行进一步检查。
值得注意的是，临床医生在查看检验结果的时候，一定要结合患者的临床情况、心电图情况、其他检测指标等来综合判断，以明确患者是高危还是低危。
许俊堂教授：
虽然急诊高危胸痛患者的占比不高，但非常危险，必须尽快将其筛查出来，这便要求急诊科医生进行“早、快、准”的筛查，高敏肌钙蛋白的应用有助于患者的早期诊断或除外（图2）。
下面请张真路教授从检验科角度介绍一下，检验科应该如何保证急诊科医生能放心大胆地除外心梗及高危患者，以减轻急诊科的压力。
图2 单次高敏肌钙蛋白低于LoD可以早期安全地排除心肌梗死
张真路教授：
朱教授提到，急诊科医生应尽快识别高危NSTE-ACS患者，并除外低危患者。这是临床刚需，同时也对检验科，尤其是肌钙蛋白检测提出了更高的要求，要求我们既快、又要敏感。现行指南，包括近期发表的《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》均推荐进行高敏肌钙蛋白检测，普通肌钙蛋白和CK-MB等并未被提及。
从检验角度来讲，如何保证急诊科医生能放心大胆地除外患者，减轻急诊科压力，降低检测费用呢？
第一，要应用真正的高敏肌钙蛋白，即一定要在实验室检测性能数据方面满足高敏肌钙蛋白定义的要求，这是一切的根本。用好高敏肌钙蛋白，与三个方面息息相关，且缺一不可：①与检测试剂敏感性相关。即检测系统是否能达到真正高敏性能要求的需求；②与检验科设备保养与质控状态相关。检验科同道是否能将设备调控好、保养好，以保证全天24h处于高敏状态，每天要做三水平室内质控，尤其是LoD与第99百分位值区间质控状态的掌控；③与临床医生的理解程度相关。临床医生要有能力针对不同的临床场景能科学合理地解读理解高敏肌钙蛋白结果的临床意义。
第二，高敏肌钙蛋白结果判读要考虑三个依赖性：①时间依赖性，即缺血损伤后抽血太早可能会出现假阴性；②坏死心肌周边血流畅通情况的依赖性，即血流不畅会影响外周血循环中肌钙蛋白的浓度；③试剂敏感性的依赖性，这一点大家好理解。
第三，如果性能上能满足高敏的要求，又经过临床相关研究的验证，特别是IFCC官网公布及相关国际指南列出的5种检测试剂，如果症状发生时间超过3小时，高敏肌钙蛋白结果低于LoD是可以很放心地排除NSTE-ACS，即实现高敏肌钙蛋白的LoD排除策略。
总体而言，目前国际或国内“声称”高敏肌钙蛋白检测系统的品种很多，但真正能达到高敏标准的，尤其是经过大量临床研究验证的非常少。因此，未来我们仍有很多工作要做，任重道远。好概念，要通过好数据体现；一次好数据，要变为天天好数据；天天好数据需要临床变为患者好结局。
许俊堂教授：
进行真正的高敏肌钙蛋白检测对厂商、检验科都提出来更高的要求，我们临床医生要充分理解好、用好高敏肌钙蛋白这个指标，以更好地服务患者。
下面有请蔺亚晖教授为我们介绍下，在临床实践中，如何用好肌钙蛋白检测，以实现早期、准确地除外心梗患者。
蔺亚晖教授：
首先，我们来明确两个指标：LoD和LoQ。LoD是检出限，是在溶液/血液中检出某种物质的最低值，但并不能确定这种物质的具体浓度。LoQ是定量检出限，常用的是CV=10%或CV=20%的定量检出限。CV越大，可达到准确定量的浓度越低。目前，欧洲和美国对LoQ的定义存在差异，有些专家倾向于CV=20%；有些学者则倾向于CV=10%。前面提到的《欧洲心脏病杂志》发布的最新研究中采用的是CV=20%的LoQ，准确定量的浓度相对较低。
在高敏肌钙蛋白最初用于临床检测的时候，基本上都是应用LoD进行排除诊断。在2015年的快速诊断流程中，排除界值应用的是LoD，随着循证证据的积累，专家们认为LoD并不能准确定量，于是进行了排除界值的优化。在之后发表的《2020 ESC NSTE-ACS患者管理指南》中便开始应用LoQ这一界值。我与朱俊教授、梁岩教授等也曾在我国胸痛患者中比较过这两个界值，发现LoD对胸痛＜1h患者排除诊断的敏感性和阴性预测值影响较大，但对胸痛＞2h甚至3h的患者影响不大。相比之下LoQ受影响较小，但不如＞3h诊断方案的特异性高，《欧洲心脏病杂志》发表了文章有类似结果。
此外，在进行排除诊断时，除了要看 LoD或LoQ外，还要结合心电图等临床检查结果，以进一步提高诊断的敏感性和特异性。如果心电图正常，且高敏肌钙蛋白浓度低于LoD或LoQ，则可安全除外患者。但在时间非常短的情况下，肌钙蛋白的变化幅度小，敏感性不高，因此从数据上看，最好等待1h以上。
许俊堂教授：
《2020 ESC NSTE-ACS患者管理指南》指南中指出，如果3h以上，检测值低于最低LoQ，则可进行排除诊断。根据《欧洲心脏病杂志》发表的最新文章，3h以内如果LoD低于最低检测限，则可以进行排除诊断，但LoQ敏感性和阴性预测值可能稍低一点。
张真路教授：
高敏肌钙蛋白检测概念的落实，需要众多检验科同事和相关厂商的共同努力，尤其是在检测性能方面，检验科应该选择有质量保证的、经临床验证的检测试剂和系统来进行高敏肌钙蛋白检测，以更好地进行LoQ排除策略。
朱俊教授：
希望急诊科可以制定一个NSTE-ACS的诊断/排除流程，以更快、更准确的进行NSTE-ACS的诊断/排除诊断。急诊科和检验科可以建立有效的协作关系，以共同推进NSTE-ACS的诊断/排除诊断。
许俊堂教授：
《欧洲心脏病杂志》发表的最新文章指出，在3h甚至1h内，如果高敏肌钙蛋白检测值低于最低LoQ，也能进行可靠地排除心梗。
在临床实践中，不能脱离临床情况，孤立地解析高敏肌钙蛋白检测结果，应该结合患者的临床症状、心电图等，进行可靠地排除。
最后，许教授总结了非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）早期排除诊断的四个要点：
第一，对于胸痛患者，在任何时间内使用最低LoD或LoQ进行排除诊断都非常安全，阴性预测值可达到99%以上，且患者在出院后的心梗和死亡风险均较低；
第二，在胸痛发作3h，甚至1h内，可使用最低LoQ进行准确的排除诊断；
第三，在胸痛＞3h，甚至6-12h的患者中，使用最低LoQ比较好，此时最低LoD的变异性较大，不建议使用；
第四，99th百分位是心肌损伤的纳入标准或心梗诊断的必要标准，不能单独应用其进行排除诊断。因此，在任何时间点进行单次测量，如果＜99th百分位都不能安全有效的除外NSTEMI。
“健康理想，理想健康”，长城精神，永久相传。长城会的发展是由无数心血管人共同创造的璀璨历史。明年（2024年）恰逢长城会35周年，本次第一直播间在三位专家对长城会或肌钙蛋白检测的美好祝愿和期待中圆满结束：
蔺亚晖教授：希望高敏肌钙蛋白的国人排除界值和流程尽快落实到祖国大地。
张真路教授：肌钙蛋白检测是临床刚需，检验科一定要用好肌钙蛋白。
朱俊教授：急诊科医生应该重视NSTEMI的鉴别诊断，使用最先进的方法来使患者最大获益。
许俊堂教授：希望心血管人，尤其是年轻的心血管医生继续发扬长城精神，生生不息，将我国的心血管事业不断推向高峰、更高峰。