肾脏周开幕！多学科合作，疾病筛查，您想知道的这里都有！

2023 ASN肾脏周开幕！多学科合作，疾病筛查，您想知道的这里都有！

当地时间2023年11月2日早上8:00，美国肾脏病学会肾脏周（ASN kidney week）在费城隆重召开。作为全球首屈一指的肾脏病学会，本次会议将继续聚焦肾脏病领域的最新研究进展与前沿热点，为全球学者贡献一场丰富多彩的学术盛宴。本次肾脏周收纳了超过3000篇研究摘要，涉及了肾脏病的方方面面。ASN会长Michelle女士就本年度肾脏周进行了开幕演讲。同时，紧接着的学术演讲明确了肾病筛查的重要性，它是使我们到达无肾病世界的基石！

一、开幕演讲

“我们离无肾病世界还有很多距离”，Michelle女士在开幕式上首先明确了现在肾内科面临的挑战。例如，现在还有许多患者进展为终末期肾脏病（ESRD），并被迫接受肾脏替代治疗，如血液透析和腹膜透析，给患者带来较大的身心压力（图1）。

图1 ESRD患者接受肾脏替代治疗

事实上，治疗ESRD的金标准一直是肾移植。而使这一治疗方案成为人人都可以接受的治疗方案，不是仅靠卫生或医疗系统努力就可以完成的。美国卫生与公众服务部(HHS)和卫生资源和服务局(HRSA)宣布了使器官获取和移植网络(OPTN)现代化的新努力。OPTN是支持美国移植系统的政府组织，已有40多年的历史，但面对肾移植需求的日益增加，OPTN的能力稍显不足。虽然目前有超过9万人——包括1000名儿童——在肾脏移植的等候名单上，但多达四分之一的潜在可用的捐赠肾脏被丢弃。近期，美国总统拜登签署了一项SUS-OPTN法案将允许HRSA进行互相竞争，为每个不同的OPTN功能选择一流的提供商，包括管理支持移植系统的IT系统和政策制定，从而增加了美国移植系统的竞争、监督，提高了政府的问责能力（图2）。

图2 总统签署SUS-OPTN法案

值得注意的是，目前肾脏病科学不应仅局限与临床，还应与人工智能、数字科学以及环境科学相融合。近期，时代杂志公布了全球气候变化与慢性肾脏病（CKD）密切相关的报道。本次大会的闭幕式上，著名美国环境科学家比尔·麦克基本将受邀做出闭幕式演讲（图3）。或许，就如同流浪地球中提示的：“最初，没有人在意这场灾难，这不过是一场山火直到与每个人的命运息息相关。”

图3 环境变化与肾脏病相关

二、肾脏疾病筛查

如果说ASN会长的演讲是高屋建瓴，着重于宣传肾脏疾病与其他学科的融合和政策的改变，那么，塔夫茨大学的Lesley Inker教授则立足与临床，提出了一个重要的数据，即33%的美国成年人是肾脏疾病的高危人群！同时，通过一个病例讲述了肾脏疾病筛查的重要性。

患者，60岁，男性。他有大约10年没有体检了。有吸烟史，已知有高血压，身体质量指数(BMI)为29kg/㎡。他的妻子事先沟通过，明确患者有抑郁症和失忆的症状。然而，病人没有接受血液检查就自行回家，但留下了尿样。尿液结果为尿糖2+、尿蛋白2+、血尿2+，微量亮氨酸酯酶。

那么，我们能确诊该患者为CKD吗？患者还应做哪些检查？做这些检查所面临的挑战有哪些？有哪些解决方案？

1.是否可以确诊？还应做哪些检查？

根据即将在2024年公布的KDIGO CKD管理指南，确诊CKD需要明确患者的尿白蛋白肌酐比（UACR）以及估算肾小球滤过率（eGFR）。而患者的尿糖、尿蛋白、血尿的阳性仅能提示其为CKD高危人群，具有CKD的危险因素（图4），但不能立即确诊为CKD。如需确诊CKD，则应根据CKD的确诊流程，明确eGFR、UACR、尿量等，在排除急性肾损伤（AKI）或其他急性肾病的情况下，方可确诊为CKD（图5）。

图4 CKD的危险因素汇总表

图5 CKD的确诊流程

2.面临的挑战有哪些？

实施上目前CKD的筛查在美国处于相对滞后的水平。CKD作为一种沉默的疾病，很多患者在确诊时就已经处于疾病晚期，给社会、家庭以及本人带来了沉重负担。而且，早期CKD不会立即影响患者的生命或者生活质量。因此，在部分医生和患者对于CKD也不够重视。比如有医生坦言：“作为全科医生，我要常常面对49种以上的疾病，而肾脏的优先级并不高，我还要考虑许多其他生死攸关的疾病，他们的优先级更高！”也有患者明确表示：“我没有这么多时间来进行相关检查。”

3.解决方案有哪些？

事实上，上述挑战的解决方案可以分为国家、社区、医疗机构和个人四大层次。本文则主要讨论医疗机构的解决方案，即设立2项CKD筛查制度：①肾功能标准化的检测流程；②定期识别电子健康信息库（电子病历系统）中的肾脏疾病高危患者，在随访时应推荐其接受CKD筛查。这2项制度可以帮助医生快速做出决断，甚至电子系统（如人工智能）可以筛查患者甚至转诊患者的病例，自动推荐患者是否接受eGFR或尿检，提示医生，特别是全科医生对患者进行筛查。

2023年2月开始，在美国的3个医疗机构参与了新CKD筛查制度的试运行，结果发现，UACR相关检查增加7.7%；有高血压和/或糖尿病的患者，在试运行期间接受eGFR和UACR检查的频率增加了7.27%；eGFR＜60ml/min/1.73㎡，但未确诊为CKD的患者比例下降了5.4%；增加了24.6%的患者接受钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的使用。

除此以外，在社区药房、诊所、家庭开展UACR或尿蛋白肌酐比（UPCR）的检查也十分必要。例如在药房和诊所出售UACR和/或UPCR相关检测试纸，可以有效提高CKD或CKD高风险人群的检出率，并且减少了患者或群众的检查时间，提高了可及性。

最后，教授提出，现在临床上常见的CKD ≥3期患者仅为冰山一角（图6），我们应该提高对CKD筛查的重视！

图6 常见的CKD3期及以上患者仅为冰山一角