前献解泌 | 戴君勇教授与您共同探讨前列腺癌诊断性活检路径选择

前言   聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑，这里是聚焦前列腺癌的《菲长视野 · 前献解泌》专栏。本期与我们见面的重庆大学附属肿瘤医院戴君勇教授，他将与大家一同分享一项近日发表于《European Urology Oncology》杂志的系统综述与meta分析，探究了前列腺癌诊断性活检路径选择。

研究背景

随着医学的发展，前列腺癌诊断性活检技术和方法也在不断发展。前列腺活检路径包括经直肠活检和经会阴活检，鉴于经会阴活检可降低并发症风险（尤其是感染性并发症），欧洲泌尿外科协会建议使用经会阴活检作为诊断局限性前列腺癌的首选方案^[1]。然而目前尚不清楚磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）靶向经会阴活检与MRI靶向经直肠活检相比是否可以提高临床有意义前列腺癌（clinically significant prostate cancer，csPCa；即Gleason分级组≥2）的检出率，因此，本研究对MRI靶向经直肠活检与MRI靶向经会阴活检的检测能力进行了对比^[1]。

研究方法

使用PubMed/Medline、Embase和Web of Science数据库进行文献检索，检索了评估前列腺MRI靶向活检途径（经会阴 vs. 经直肠）与csPCa（Gleason评分≥2）检出率相关性的文献，文献截止日期为2023年2月。本系统综述按照系统综述和荟萃分析的首选报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses，PRISMA） 指南进行。主要终点是在MRI靶向前列腺活检中检测到csPCa。根据病灶位置（即前部、尖部和后部）、前列腺影像报告和数据系统（Prostate Imaging Reporting and Data System，PI-RADS）评分（PI-RADS 3-5）和融合类型（认知或软件）进行敏感性分析，研究csPCa检出率。

研究结果

研究共纳入1项随机对照研究（randomized controlled study，RCT）、1项前瞻性研究和9项回顾性研究。其中，有3,522例患者接受接直肠MRI靶向活检，有5,140例患者接受经会阴MRI靶向活检。

● 总体csPCa检出率

经直肠活检组患者csPCa检出率为42%（1,465/3,522），经会阴活检组为44%（2,246/5,140）。分析两种活检方法csPCa检出率差异，结果显示，MRI靶向经直肠活检与经会阴活检之间csPCa检出率无显著统计学差异（比值比[odds ratio，OR]=1.11，95%置信区间[confidence interval，CI]0.98-1.25；P=0.1）（图1）。

图1 MRI靶向经直肠活检（Transrectal）vs. 经会阴活检（Transperineal）csPCa检出率

● 按病灶部位分层csPCa检出率

5项研究提供了活检途径与前列腺前部病变csPCa检出率之间关系的数据，4项研究提供了活检途径与前列腺后部病变csPCa检出率之间相关性的数据，3项研究提供了活检途径与前列腺尖部病变csPCa检出率之间的关系。结果显示，与经直肠活检相比，经会阴活检对前列腺前部（OR=2.17，95%CI 1.46-3.22；P<0.001）（图2A）和尖部（OR=1.86，95%CI 1.14-3.03；P=0.01）（图2C）csPCa检出率显著更高，对后部（OR=1.21，95%CI 0.95-1.54；P=0.1）（图2B）csPCa检出率无显著统计学差异。

图2 不同病灶部位MRI靶向经直肠活检（Transrectal）vs. 经会阴活检（Transperineal）csPCa检出率

● 按病灶不同PI-RADS评分分层csPCa检出率

4项研究提供了PI-RADS 3-5分病变的活检途径和csPCa检出率之间的关联数据。结果显示，与经直肠活检相比，经会阴活检对PI-RADS 4分（OR=1.57，95%CI 1.07-2.29；P=0.02）（图3B）病灶csPCa检出率显著更高，对3分（OR=0.69，95%CI 0.34-1.42；P=0.3）（图3A）和5分（OR=1.17，95%CI 0.66-2.07；P=0.6）病灶csPCa检出率无显著统计学差异（图3C）。

图3 病灶不同PI-RADS评分MRI靶向经直肠活检（Transrectal）vs. 经会阴活检（Transperineal）csPCa检出率

● 按不同融合方法分层csPCa检出率

6项研究提供了在进行基于软件融合时活检途径和csPCa检出率之间的关联数据，2项研究比较了认知靶向活检中csPCa的检出率。结果显示，当使用软件融合靶向活检时，经会阴活检csPCa检出率显著高于经直肠活检（OR=1.17，95%CI 1.02-1.34；P=0.03）（图4）；当使用认知融合活检时，经会阴活检与经直肠活检csPCa检出率无显著差异（OR=0.85，95%CI 0.51-1.41，P=0.5）。

图4 软件融合MRI靶向经直肠活检（Transrectal）vs. 经会阴活检（Transperineal）csPCa检出率

研究结论

本研究证实，总体来看，在MRI靶向活检中，经直肠活检 vs. 经会阴活检与csPCa检出率之间无显著相关性。然而在亚组分析中，对于前列腺前部、尖部和PI-RADS 4分病灶，经会阴活检csPCa检出率更高。本研究结果有助于指导临床医生选择对患者更优的诊断性活检方法。本研究的局限性是纳入研究的大多数为回顾性研究，期待未来可以进行更多随机临床研究以提供更高水平证据。

专家有话说

中国目前前列腺癌诊断现状：分期晚、恶性程度高。我国前列腺癌患者5年生存率为62%，发生远处转移的患者生存率更低，虽然以长效去势治疗为基础的内分泌治疗延缓了患者的疾病进展，但如何早期诊断前列腺癌仍是提高疗效的关键。近年来，用于诊断前列腺活检的方法和技术随着时间的推移已经有了很大的发展。尤其多参数磁共振成像的出现极大地改变了前列腺癌的诊断途径。与经直肠途径相比，MRI靶向经会阴活检在检测csPCa方面是否能比经直肠途径带来显著的诊断优势，仍存在争议。

在这篇研究中，应当重点讨论其中的3个亚组分析。当根据病变位置进行亚组分析时，发现经会阴途径在前列腺前部和尖部肿瘤的csPCa检测方面更优越，而这两种方法对周围肿瘤的检出率相似。经会阴途径已被证明比经直肠途径更准确地检测前部肿瘤并以更小的尺寸识别它们。这种差异也可能在大腺体中突出显示，其中经直肠途径对前部区域的采样可能具有挑战性。此外，由于针头角度和避免损伤尿道，经直肠途径可能难以对前列腺尖部进行活检。相反，如果肿瘤位于后部，由于腺体的这一部分易于接近，两种方法都表现良好。

第二个亚组分析是关于PI-RADS评分进行分层的，对于PI-RADS 4分病变，患者从经会阴途径中获益更多，而对于PI-RADS 3分和5分病变，没有发现差异。关于根据PI-RADS评分的前列腺癌检出率，最近的另一项荟萃分析报告称，MRI检测csPCa的性能为：PI-RADS 3分为16%（7-27%），PI-RADS 4分为59%（39-78%），PI-RADS 5分为85%（73-94%）。因此，在PI-RADS 3分病变的情况下，csPCa的患病率非常低，这可以解释经会阴途径和经直肠途径之间没有差异的原因。在PI-RADS 5分病变（即尺寸为15 mm或前列腺包膜外侵犯的病变）的情况下，由于肿瘤明显，这两种方法都可以保证对病变进行良好的采样。经会阴途径显示出其在PI-RADS 4分病变中检测csPCa的优越性，这可能是因为它可以更好地进入所有前列腺区域。

第三个亚组分析关于融合的类型进行分层，为什么使用软件融合时经会阴途径临床有意义的前列腺癌检测率更高，而使用认知融合时无显著差异，作者在讨论部分并未做深入分析。原因可能是经会阴途径配合软件融合做的研发比较深入，另外经会阴途径穿刺针可以进入到前列腺的尖部、前部、后部各个区域。

总体而言，前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，但为了避免过度活检带来的危害，应在有指征的前提下进行，如直肠指检发现前列腺可疑结节、超声或MRI发现可疑病灶、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）或PSA动力学异常等。如果第一次穿刺结果为阴性，建议严密随访，定期复查PSA，根据复查结果评估是否需要重复穿刺。

提到PSA，它不仅在前列腺癌筛查中起重要作用，也是治疗期间必需监测的指标之一，与局部复发和远处转移有关，可评估患者预后。以曲普瑞林为代表的雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）是晚期或转移性前列腺癌治疗基石，可有效降低患者PSA水平，延缓疾病进展。今年6月曲普瑞林6月剂型在中国获批，使我国患者同时拥有1月、3月、6月三种不同剂型选择。总体而言，曲普瑞林6月剂型可以持续、强效降低患者PSA水平，而且可以提高患者的依从性。曲普瑞林6月剂型只需每6个月注射一次，患者依从性会更高，为前列腺癌患者提供了很好的治疗保障。