大CAR愈见 |李炳宗教授：绝处逢生，伊基奥仑赛重燃高龄虚弱复发难治MM患者的希望

多发性骨髓瘤（MM）多发于老年，目前仍无法治愈。欧美的流行病学数据显示，MM的中位发病年龄为69岁，其中69.4%患者≥65岁，32.6%患者≥75岁¹。61.3%的老年患者（≥65岁）为虚弱状态²。中国患者的中位发病年龄也接近60岁³。而老年虚弱MM患者多存在基础疾病，对化疗耐受性差，其中≥75岁老年患者的早期死亡率和5年生存率均显著低于年轻患者⁴。不仅如此，复发难治性老年虚弱患者会因身体状况或对前线治疗的耐受性问题未能接受后线治疗，或对后线治疗耐受性差⁵。改善此类患者的预后是目前MM治疗的重要的挑战之一。本期特邀苏州大学附属第二医院血液科李炳宗教授分享一例伊基奥仑赛治疗高龄虚弱复发难治性MM患者。

高龄虚弱患者后线治疗还有哪些选择？

困难重重，历尽风波，终“愈”CAR-T

患者一般情况

患者女，75岁，合并高血压和糖尿病。2020年4月因“左侧面颊部肿痛”于外院就诊，考虑血液系统疾病。后入我院治疗完善检查，检查结果如下

➤尿M蛋白鉴定：24h尿κ轻链1138 mg/L

➤血M蛋白鉴定：血清κ游离轻链70.6 mg/L、λ游离轻链5.29 mg/L；免疫固定电泳发现IgG-κ型M蛋白，M蛋白49.1%，M蛋白绝对值66.09 g/L

➤骨髓形态：浆细胞占82%

➤染色体为正常核型

➤骨髓瘤FISH：1q21扩增18%阳性

临床诊断

MM（IgG κ型，DS ⅢA期，ISS Ⅲ期，R-ISS Ⅱ期）

诊治经过*

*V：硼替佐米；R：来那度胺；d：地塞米松；Dara：达雷妥尤单抗；P：泊马度胺；CR：完全缓解；SD：疾病稳定

➤2023年7月，考虑到患者年龄较大，既往有高血压和糖尿病病史，病情复发难治持续进展，出现依赖输注血制品的贫血和血小板减少，同时伴有房性早搏和室性早搏。因免疫缺陷且值新冠流行期，反复新冠感染，一般情况欠佳，为虚弱患者，肿瘤负荷高，骨髓储备功能较差，不能耐受大剂量化疗，患者及家属协商后决定接受CAR-T治疗，以尽可能延长患者生存时间、提高生活质量。

➤2023年7月28日，采集淋巴细胞以制备BCMA CAR-T细胞。

➤2023年7月29日，予KPd方案桥接治疗。

➤2023年8月18日，血常规：白细胞计数 1.5*10^9/L,中性粒细胞数 0.6*10^9/L，血小板计数 78*10^9/L，血红蛋白 67 g/L；凝血功能检查：D-二聚体0.67 μg/L，Fer铁蛋白 >2000.00 ng/mL。

➤2023年8月22日，氟达拉滨+环磷酰胺联合治疗。

➤2023年8月28日，回输BCMA CAR-T细胞。回输后第8至11天，患者出现反复高热和嗜睡，血象持续低下，CAR-T扩增持续高水平，血清铁蛋白持续升高，考虑细胞因子释放综合征（CRS）、CAR-T细胞相关神经毒性（CRES）和CAR-T相关噬血综合征，给予了对症治疗后，体温正常。回输后第20天出现低热，最高体温37.4℃，使用了甲泼尼龙进行处理。回输后第27天出现反复高热，铁蛋白和白介素6明显升高，CAR-T扩增持续高水平，血象持续低下，在甲泼尼龙的基础上加用地塞米松及抗感染治疗，并进行输血。回输后28天，复查血清游离轻链、尿轻链阴性，疗效评估为部分缓解（PR），回输后第51天，免疫固定电泳显示相较CAR-T治疗前，IgG-κ型M蛋白下降了90.3%，疗效评估为非常好的部分缓解（VGPR），并于10月20日顺利出院休养。

图1 CAR-T细胞比例

图2 免疫固定电泳示M蛋白水平

重燃希望，终获缓解

多线复发高龄虚弱MM的治疗目标主要是提高患者的生活质量，并在此基础上尽可能获得最大程度缓解，延长生存期。但目前常用的两药联合减低剂量治疗方案对患者生存改善有限。不仅如此，这类患者面临着合并症多、可用治疗耐受性差、异质性较高、易出现感染、静脉血栓栓塞和神经病变、治疗失败风险高等临床挑战⁶。CAR-T或可为高龄虚弱MM患者提供新的治疗选择。

本例患者为经VRD治疗后复发的MM患者，使用Dara联合Pd方案治疗后未获得缓解。综合考虑患者的病情及身体状态，选择伊基奥仑赛进行治疗。治疗期间，经过医护人员的密切监测，有效控制不良反应，期待后续随访患者达到更深的缓解，实现长期生存。本例患者验证了伊基奥仑赛用于治疗高龄虚弱MM患者的疗效和安全性，伊基奥仑赛有望为患者带来深度缓解和长期生存，未来也将为更多高龄虚弱MM带来新的希望，以及重获新生的机会！

李炳宗 教授

主任医师，教授，博士生导师

苏州大学附属第二医院血液科主任

苏州大学附属第二医院淋巴瘤中心主任

中国抗癌协会血液肿瘤专委会委员

江苏省医学会血液学分会常务委员

江苏省医师协会血液学分会常务委员

从事淋巴浆细胞肿瘤的临床工作和基础研究