如何预防抗生素耐药？掌握十条抗生素使用“黄金准则”｜2023世界提高抗微生物药物耐药性认识周

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导语

世界卫生组织（WHO）从2015年起将每年11月18日至24日确定为“世界提高抗生素认识周”，今年更名为“世界提高抗微生物药物耐药性认识周”(WAAW)，主题为“齐心协力，预防抗微生物药物耐药性”。对此，本文将介绍抗生素的耐药原因、机制和预防措施，以飨读者。

抗生素耐药现状

抗生素指由生物（多指微生物，包括细菌、真菌、放线菌属等）在生活过程中产生的、具有抗病原体活性的一类化学物质或者全化学合成的物质。但随着时间的推移，微生物对抗生素产生了耐药性。2022年，全球约130万人的死亡与抗生素耐药性有关，如果抗生素耐药问题仍无法得到有效解决，预计2050年，全球每年将有1 000万人死于抗生素耐药菌感染，造成的直接经济损失将超10万亿美元。

WHO全球抗生素监测系统显示，各国细菌感染者中普遍存在抗生素耐药，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和肺炎克雷伯菌是最广泛的耐药细菌。而我国2020年10月-2021年9月全国细菌耐药监测网（CARSS）数据显示，我国呼吸科送检标本以痰为主，分离菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌等革兰阴性菌为主，以肠杆菌目细菌的耐药最为突出。

抗生素耐药原因和机制

细菌产生抗耐药性是自然发展的过程，微生物在面临抗生素时会发生基因突变以减轻抗生素对其致命的影响。抗微生物药物耐药性（antimicrobial resistance，AMR）是由于细菌、病毒、真菌和寄生虫进化出抗生素防御机制，从而降低治疗效果，增加治疗失败、疾病进展、严重疾病或死亡的风险。然而，抗生素的滥用和过度使用，以及效果不佳的感染防控实践，是AMR不断增加的主要驱动因素。

目前，在细菌的个体层面，抗生素的耐药机制大致可以分为以下几方面：减少细胞内抗生素的浓度（降低渗透性和提升抗生素的外排）；抗生素靶点的修饰或改变；抗生素的修饰或破坏；避开抗生素靶向的代谢途径。此外，细菌也可以在群体层面通过形成生物膜对抗抗生素。

合理应用抗生素与预防抗生素耐药

优化抗生素处方及合理应用抗生素可提高治疗有效性和患者安全性，并尽可能减少抗生素相关感染（如艰难梭菌感染）风险，以及个体患者中耐药细菌的选择和传播，对于解决AMR的全球威胁至关重要。对此，全球抗微生物药物耐药性国家/国际网络小组(Worldwide Antimicrobial Resistance National/International Network Group) 提出了以下10条合理应用抗生素的“黄金准则”。

➢加强感染预防和控制

所有医护人员都应遵守循证感染防控措施，以预防医院感染。常见措施包括接触预防措施手卫生、环境清洁、疫苗接种、患者隔离和分组等。相关有效教育与培训可显著降低患者医院感染率，其中最常见的是手术部位感染、导管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染、医院和呼吸机相关肺炎和艰难梭菌感染。

➢在真正需要时开具抗生素

临床医生开具抗生素处方时可能面临某些“冲突”的优先事项。一方面，需尽可能提高患者治疗的有效性；另一方面，需考虑保持抗生素的功效，尽量减少艰难梭菌感染等机会性感染，减少产生耐药病原体的可能，并防止AMR在全球范围内持续增加。在开具抗生素前，应根据患者实际情况仔细评估。

➢在合适的时机开具适当的抗生素

一旦作出治疗决定，为特定患者选择最合适的抗生素至关重要。

➢以足够剂量和适当途径施用抗生素

应基于抗生素种类和特定药物的内在药代动力学（PK）和药效学（PD）特征，以及患者的特定病理生理学特征来给予患者足够剂量的抗生素。

➢根据培养和药敏试验结果，尽快开展靶向治疗

微生物检测在选择靶向抗生素治疗中起着至关重要的作用，可让临床医生定制抗生素的范围，如果初始选择太窄，则扩大范围，但更常见的是缩小太宽的经验性方案范围，称为降级。基于微生物培养和药敏试验的抗生素治疗再评估支持抗菌药物管理，可改善严重感染预后。

➢基于证据使用持续时间最短的抗生素

考虑患者实际情况并基于证据缩短抗生素治疗的持续时间是减少不必要的住院抗生素使用的关键策略，特别是在抗生素压力较大的情况下。

➢通过识别和消除传染源或减少细菌负荷来实现源头控制

感染源控制对于手术感染的管理至关重要，其目的是消除感染源，减少细菌接种量，纠正解剖紊乱，恢复生理稳态；此外还涉及引流脓肿或感染积液，坏死组织清创，或移除受污染的医疗设备，在这些情况下，仅使用抗生素的效果有限。

➢支持医院感染和AMR监测，监测抗生素使用、消费和处方质量

监测和流行病学研究以确定医院感染的发生率，是减少其发生和控制AMR战略的重要策略。对耐多药细菌的监测可为采取行动控制AMR提供基础。

➢人员教育及意识提高

通过有效沟通、教育和培训提高对AMR的认识和理解。

➢支持多学科协作抗菌药物管理计划并加强来自不同学科的合作

促进抗菌药物管理计划对于确保医疗机构内更规范负责的抗菌药物使用至关重要。

结语

抗生素的耐药与抗生素的使用密切相关，改善抗生素的管理和使用可以更好地预防感染，帮助保护现有的抗生素能够继续发挥作用。为了尽量减少不适当的需求，还需要提高全球公众对抗生素耐药的认识，加强抗生素使用和耐药的监测，并合理应用抗生素。

参考资料：

1. Worldwide Antimicrobial Resistance National/International Network Group (WARNING) Collaborators. Ten golden rules for optimal antibiotic use in hospital settings: the WARNING call to action. World J Emerg Surg. 2023 Oct 16;18(1):50.

2. 世界卫生组织.世界提高抗微生物药物耐药性认识周, 2023年11月18日至24日, 活动指南.

3. 谢建平,黄煜,宋洁.抗生素耐药机制与新抗感染措施研发[J].四川师范大学学报(自然科学版),2023,46(06):719-730+708.

4. 全国细菌耐药监测网.2021年全国细菌耐药监测网呼吸科细菌耐药监测报告[J/OL].中华医院感染学杂志,2023(22):3380-3386[2023-11-17].

5. 孙双勇,王蒙蒙,李丽等.抗生素耐药与抗生素新药开发的研究进展[J].现代药物与临床,2022,37(02):221-229.