大咖说 | REACTION：三位专家看IMS大会现场演讲有什么反应？

第20届国际骨髓瘤协会（IMS）年会暨博览会已于2023年9月27日至30日召开，全球血液肿瘤领域专家学者相聚希腊雅典，共同探讨多发性骨髓瘤（MM）最新的研究成果。会议中Kwee Yong教授以“理想疗程 ideal treatment duration”为主题发表了演讲，犹如在平静湖面上投入一颗石子，引起了强烈反响，甚至在会议结束后，这股风潮席卷回国，关于“持续治疗 or 固定疗程”的话题热度持续高涨。

那么，持续治疗能否延长生存期？固定周期 vs 持续治疗直至疾病进展孰优孰劣？无论微小残留病（MRD）阴性/阳性都需要持续治疗？且看江苏省人民医院屈晓燕教授、苏州大学第一附属医院金松教授、山东省肿瘤医院邢立杰教授的“free talk”。来一睹为快！

话题一：维持治疗或持续治疗直至疾病进展能否延长生存期?

屈晓燕 教授

Kwee Yong教授提到的III期 FIRST研究以及meta分析均肯定了“持续治疗至疾病进展能延长生存期”：在接受自体移植（ASCT）的患者中，与不进行维持治疗相比，进行维持治疗的MM患者生存期显著延长；在未接受ASCT的患者中，与固定疗程相比，持续治疗至疾病进展的患者生存期也能获得延长^1,2。两位教授是否认同？对于适合移植（TE）MM患者和不适合移植（TIE）MM患者，如何为其制定移植后维持治疗策略或持续治疗策略？

图1 一项meta分析：TE MM患者ASCT后接受来那度胺维持 vs 不维持的结果

金松 教授

持续治疗泛指相对于传统固定周期治疗将治疗时间延长的模式，在TE MM患者中，持续治疗指移植后的治疗，也称维持治疗^3-5。在TIE MM患者中，持续治疗通常情况下指同一治疗方案的持续给药⁶。

在临床实践中我会为患者制定持续治疗策略，目的在于尽可能使患者的肿瘤负荷维持在较低水平、延长缓解期，并转化为生存获益，从而提高MM患者的长期生存率。

邢立杰 教授

我也认可持续治疗的获益，根据国内外权威指南的推荐，无论是维持治疗还是持续治疗，治疗时间建议至少达到2年^7,8。IFM2009研究显示，高危患者即使达到MRD阴性，停药后的生存仍然不理想，提示可能需要继续持续治疗⁹。

今年IMS会议公布的一项IFM 2018-04研究（OA-54）中，纳入50例高危新诊断MM患者，接受6周期DKRd（达雷妥尤单抗、卡非佐米、来那度胺、地塞米松）诱导治疗、ASCT、DKRd巩固（4个周期）、二次ASCT、达雷妥尤单抗+来那度胺（DR）维持2年。中位随访32个月，24个月无进展生存（PFS）率高达87%，疗效令人鼓舞¹⁰。

由此可见，对于高危的TE MM患者，以达雷妥尤单抗（Dara）为代表的新药加入诱导治疗以及维持治疗，值得进一步探索；对于TIE MM患者可考虑使用D-base方案持续治疗到疾病进展或者患者不耐受。

话题二：固定周期和持续治疗直至疾病进展孰优孰劣？

金松 教授

有关固定疗程 vs 持续治疗的话题是近年来的讨论热点，两位教授在临床中更倾向于固定周期治疗还是持续治疗呢？

屈晓燕 教授

如果“持续治疗的优越性更强”在2018年还是“可能”（即探索阶段），2020年、2022年分别公布的IFM 2009和DETERMINATION研究，已基本“明确”了持续治疗的优越性。在可耐受情况下，持续治疗至疾病进展优于固定周期治疗。本次IMS大会报道的一项回顾性研究（摘要号P-166）显示，Dara-based方案中位治疗≥6个周期，新诊断MM患者的最佳客观缓解率可达96%~100%，其中≥非常好的部分缓解（VGPR）率可达74%~91%¹¹。这些数据也提示MM既往的固定治疗模式应该跨越到持续治疗模式。

邢立杰 教授

目前临床主流的观点是持续治疗可以加深患者缓解的深度、维持疾病控制。FIRST研究展示了来那度胺联合地塞米松（Rd）方案持续治疗 vs 固定周期18个月治疗的不同结果，发现持续治疗带来更多PFS和总生存期（OS）获益；OCTANS研究对比了Dara-VMP（达雷妥尤单抗、硼替佐米、美法仑、泼尼松）序贯Dara维持 vs 固定周期VMP治疗的效果，发现Dara-based方案长期治疗也能带来更多临床获益^1,12。

图2 FIRST研究的PFS、OS结果

图3 OCTANS研究结果

本次IMS年会上一项调查显示（P-458），大多数患者（77.4%）不愿意停止治疗，更愿意持续治疗¹³。在患者可耐受的情况下持续治疗的确可以使大部分患者提升生存获益。同时，MM患者的持续治疗也需要考虑一些重要因素，包括药物疗效、安全性、药物经济学以及对患者生活质量的影响等，持续治疗的药物应符合高效、低毒，较少影响患者的生活质量等要求。

话题三：MRD阴性和阳性患者均需要持续治疗吗？

邢立杰 教授

MRD阴性患者，无论PFS和OS都优于MRD阳性的患者。这是否意味着，达到MRD阴性，就可以停止治疗呢？IFM2009和MyelomaXI这两项研究显示，即使达到MRD阴性，细胞遗传学高危患者仍然需要持续治疗。两位怎么看？

屈晓燕 教授

MRD是MM非常重要的预后指标，以MRD为导向的治疗也是目前探索的主要方向。完全缓解（CR）且MRD阴性是MM治疗目标而非治疗终点，后续还需维持这一良好状态。目前研究提示所有患者都应予以维持治疗，《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订版)》也指出，对于有高危因素的患者，主张维持治疗2年或以上⁸。

MASTER研究显示，高危患者在2年的维持治疗后停药仍无法获得令人满意的PFS¹⁴。因此，在维持治疗2年或更长时间后，应根据患者细胞遗传学风险、MRD情况（如MRD阴性持续时间）等因素进行分层，判断是否进行后续的维持治疗。

图4 MASTER研究PFS结果

金松 教授

我赞同屈教授的观点，基于MASTER研究结果，建议高危和标危患者都进行长期的持续治疗。目前的研究数据尚未明确MRD能指导停药，各位专家可能要根据临床实际情况来综合判断，但我认为长期的持续治疗可能更为重要，如患者可耐受，持续MRD阴性的患者也应持续治疗。

下期预告：既然MRD如此重要，临床上如何借其力量提升MM疗效？下期三位专家将聚焦【MRD】相关话题，期待与您一探究竟！

屈晓燕 教授

南京医科大学第一附属医院 （江苏省人民医院）血液科

医学博士、副主任医师、副教授、硕士生导师

南京医学会血液病专科分会青年委员会副主任委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员，江苏省医学会血液分会淋巴瘤骨髓瘤学组委员，江苏省研究型医院学会浆细胞病专业委员会委员，江苏省研究型医院学会造血干细胞移植和免疫治疗分会委员，中华中医药学会血液病分会委员

江苏省第五期“333工程”第三层次培养对象，南京医科大学第五批次优秀中青年学科带头人

主持国家自然科学基金，江苏省自然科学基金，中国抗癌协会-新基血液肿瘤基金，江苏省第五期“333工程”科研项目等多项基金

研究成果获江苏省科学技术奖三等奖1项，江苏省卫生厅医学新技术引进奖2项，南京市科学技术进步奖三等奖2项，上海科技进步奖一等奖1项，中华医学科技二等奖1项，上海医学科技二等奖1项 

金松 教授

苏州大学附属第一医院 博士、副主任医师

擅长多发性骨髓瘤等浆细胞疾病的诊治及造血干细胞移植治疗良恶性血液病的临床处置

以第一作者、共同第一作者、通讯作者等在 J Hematol Oncol 等SCI收录期刊和核心期刊发表学术论文十余篇

中国中西医结合学会血液学专业委员会青年委员会委员

江苏省医学会内科学分会青年委员会委员

江苏省医学会血液学分会浆细胞学组委员

江苏省研究型医院学会造血干细胞移植和免疫治疗专业委员会委员

苏州市医学会血液病学分会老年血液病学组委员

邢立杰 教授

山东省肿瘤医院淋巴瘤科 主任助理

山东省肿瘤医院科教外事部 副主任

副主任医师、硕士生导师

2008-2013年于中国医学科学院血液病医院获硕士、博士学位；2016-2020哈佛大学Dana-Farber癌症中心博士后

以第一作者在Leukemia、Clinical Cancer Research、Haematologica等杂志发表论文多篇；三次在国际会议口头报告；主持国自然、山东省自然基金、博士后基金等5项

中国临床肿瘤协会多发性骨髓瘤专业委员会委员、中国抗癌协会中西整合多发性骨髓瘤专业委员会委员、山东临床肿瘤学会抗淋巴瘤专业委员会青委会副主任委员、中华肿瘤防治杂志青年编委