2023-11-21 18:29:10来源：医脉通阅读：26次
编者按
2023年9月7-10日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）在北京盛大召开。以“长城”之名，凝聚领域力量，汇聚优秀专家学者，长城心脏病学大会组委会与医脉通携手打造第一直播间，邀请领域内学术大咖做客，聚焦最新前沿进展，分享新鲜学术资讯，探讨备受关注的临床问题，传递丰硕的学术成果，畅想“多彩长城”！8日至10日，历时3天，共举办了16场高质量的第一直播间访谈，内容涵盖心力衰竭、血脂异常、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、肺血管病等心血管疾病，更有人工智能、临床和基础研究、患教科普等热点话题讨论，为大家带来耳目一新的视听盛宴。
在以“未来可期——高血压介入治疗探索与展望”为主题的访谈中，我们邀请到中国医学科学院阜外医院张宇清教授和广东省人民医院冯颖青教授共同做客第一直播间，畅谈冠心病领域的最新进展及突破。
访谈要点
张宇清教授：
高血压是全球疾病负担最主要的危险因素之一，高血压的治疗和管理备受关注。近期陆续发表了多篇高血压相关的指南，包括《2023 ESH高血压管理指南》初稿以及我国高血压指南的一些初步信息，在血压管理方面的推荐大同小异。请问冯教授，从广东的疾病负担，尤其是高血压管理情况来看，目前高血压的管理现状如何，近年来在高血压管理方面取得了哪些进展？
冯颖青教授：
高血压是心血管疾病的独立危险因素。《中国心血管健康与疾病报告2022》指出，2017年我国有254万人因高血压而死亡，且目前高血压患病率仍处于上升阶段。
国内外数据显示，虽然高血压、高血脂和糖尿病是心血管疾病的三大危险因素，但其促进心血管疾病发生/发展的权重不同，收缩压的权重最高，也就是说高血压，尤其是收缩压在促进心血管疾病的发生/发展中占据了非常重要的地位。因此，“健康中国 2030”希望在降低包括高血压在内的危险因素的同时，遏制我国心脑血管疾病的发生。
然而，3年疫情过后高血压的患病率仍上升。虽然没有具体的统计数据，但基层医生表示高血压的门诊量增加。具体数据还需要等中国医学科学院阜外医院王增武教授的抽样调查结果。我认为高血压的患病率增加主要与以下几方面相关：
第一，在三年疫情期间，药物可及性降低。例如，部分糖尿病患者可能无法去医院就诊，从而导致部分患者发生高血压；
第二，高血压的管理出现了问题。疫情期间，大家更重视新冠防护，从而忽视了高血压防控；例如，本来大家可以通过0级预防来预防高血压，但疫情期间没人进行0级预防，从而导致了高血压患病率升高；
第三，紧张、焦虑的情绪，炎症，免疫系统的激活等均为高血压发生率增加的重要原因
高血压的患病率增加后，患者管理能否跟上也是一个非常重要的问题。近年来，在高血压管理方面，也采取了许多措施：
首先，我国一直呼吁高血压管理要关注基层，守好“最后一公里”。“健康中国 2030”也将社区作为高血压管理的主战场；近期的许多文件，包括卫健委相关文件，也在呼吁建设社区医院，并进行高血压管理；
其次，做好“医防融合”。既往一直是疾控中心负责高血压防控，现在呼吁有经验的医生或退休医生到农村去进行高血压防控。
第三，全专结合。既往一直是基层医院的全科医生进行高血压管理，但这无法与三甲医院的高血压管理做到同质化。因此，现在希望将三甲医院的部分经验、流程，甚至一些事宜技术推广到基层，从而使基层高血压的管理更加精准化。例如，之前高血压的随访就是简单的测量血压，询问是否有事件发生，但这其实对高血压患者的帮助并不大，即使患者的肌酐严重升高也并不知道，因此高血压患者应该进行相关的血液检测，进行靶器官和危险因素（如糖尿病、高血脂）的筛查。另外，现在的基层并不是10年前的基层，我们应该与时俱进，将颈动脉超声、心电图等适宜技术推广到基层，以实现高血压的同质化管理，让更多高血压患者获益。
张宇清教授：
冯教授为我们清楚地讲述了高血压管理的全貌。从另一个角度来讲，目前确实需要强基层，这可能是一个漫长的过程，需要我们不断努力。
虽然目前的生活方式改善和药物普及性均较好，但高血压患者的达标率其实并不高。对于不达标的患者，可应用的一些新技术进行治疗，如RDN或其他介入技术。
广东作为“首善之区”，先行先试，那么RDN等新技术在广东开展的如何？
冯颖青教授：
以往高血压治疗都是采用生活方式控制和药物治疗“两架马车”，现有又多了介入治疗这“一架马车”。目前，介入治疗已经在冠脉、瓣膜等领域广泛应用，但高血压介入治疗的普及性仍较差。我认为，未来介入治疗也应该在高血压治疗中发挥重要作用，与生活方式控制和药物治疗组成“三架马车”。
之所以要提“三驾马车”主要是因为有些患者进行多种药物治疗仍无法使血压降至目标值以下，另外有些患者的用药依从性不佳。介入治疗在提高血压控制率方面可能具有至关重要的作用。既往OFF MED 的研究显示，即使未服药的患者进行RDN治疗的血压控制率也非常好，6个月时的血压达标率远高于对照组。除此之外，MED研究和GSR等多项研究也证实了RDN在血压控制方面的疗效。未来RDN或成为高血压治疗领域的重要方向。
广东是一个开放城市，可以在RDN等器械或药物治疗方面先行先试，即“药械通”，就是国外或者香港、台湾等通过了某种器械或药物后，在广东也可以实施，以促进这些新技术在中国大陆地区人群中的应用。RDN的先行先试，可使RDN尽早地应用于高血压患者的治疗，尽快提高我国高血压患者的治疗率。
张宇清教授：
RDN在广东的先行先试，确实给高血压治疗提供了一个新的重要选择，成为了继改善生活方式和药物治疗之后的第三种选择。
SPYRAL HTN-ON MED和OFF MED、RADIANCE等系列研究也确实证实了RDN可有效降低血压，提高高血压患者的达标率，但其降压幅度较早期的Simplicity HTN1、2等研究的降低幅度低，大概是5-6 mmHg左右的收缩压和2-3 mmHg左右的舒张压。请问冯教授，您认为RDN的疗效能否真正满足临床要求？
冯颖青教授：
这个问题一直存在争议。RDN刚研发出来的时候，确实令我们眼前一亮，但现在的许多RDN相关研究并不会让我们认为其解决了高血压治疗的问题。在我看来，RDN仅仅是一种高血压治疗方法，我们不能将其夸大为一种可以解决所有高血压问题的治疗神器。
实际上，现有的所有RDN研究都没有达到硬终点，仅在一些真实世界研究中看到了部分硬终点事件。因此，我们应该比较谨慎地对待RDN技术。
首先，其疗效并没有想象的幅度大。
其次，RDN相关的很多问题正在探索中。
第三，选择RDN最佳人群至关重要。目前我国有众多高血压患者，但并不是所有患者都能在RDN治疗中获益。目前，广东有19家医院进入了“药械通”，在进行RDN治疗时，所有高血压患者都会经过高血压团队的评估，以防选择了不恰当的患者，给这项技术带来负面影响。
张宇清教授：
一项新技术的开展确实需要进行不断地尝试，广东在这方面一直是走在全国前列。
最近我们也注意到，国内多家研究机构陆续在国内外学术会议上发表了RDN相关的一些研究结果。从诊室血压控制来看，如SMART研究、Netrod研究显示的降压幅度较高（可使收缩压降低25.2 mmHg、动态血压降低10多个mmHg）。与欧美国家同类型的研究相比较，我国研究显示的降低幅度较大。那么，冯教授您是如何看待国内这几项研究的，它们为什么有这样好的疗效呢？
冯颖青教授：
SMART研究、Netrod研究和Iberis研究等显示的RDN降压幅度较国外研究大的原因可能与以下三个原因相关：①患者选择不同；②使用的器械不同；③方法学不同。
另外，短期随访结果或具有一定的片面性，长期随访结果或更能说明问题。
张宇清教授：
RDN已经在广东先行先试，目前已经做了多少例患者？
冯颖青教授：
目前，药监局已经批准了19家医院的“药械通”资格，但是近期才刚刚启动，已经做了5例患者。这5例RDN术式均在大型医院进行，适应证把握非常严格。其中一例患者已经进行RDN 3个月了，现在患者的血压得到了良好地控制，药物负担也减轻了。纵观既往研究，药物负担也是降压疗效的一个重要的评估指标，患者的药物负担减轻，也提示RDN控制血压的疗效较好。
张宇清教授：
我们可以简单的理解为，RDN的直接降压疗效可能并不是很强，但它能使降压变的更加容易。
Simplicity HTN-3研究结果发布后，RDN治疗相关研究处于低谷期，2017年-2018年，欧美相关高血压指南对RDN的推荐也较少，直至后续的Spyral系列研究发表才使RDN治疗焕发出一些生机。近两年的欧美指南也进行了一些更加积极的推荐，但这些推荐仍然比较保守。国内相关立场声明的推荐则相对更加积极。请问冯教授，您是如何看待RDN的未来的？您认为RDN这条路应该怎么走？
冯颖青教授：
一直以来，我都认为RDN与冠脉介入和电生理治疗等其他介入治疗不同。例如，进行冠心病介入治疗时，将狭窄开通就可以了；进行电生理治疗时，标测到异常放电将其消掉即可；都有非常明确的适应证，疗效也非常明确。
然而，RDN并非如此。医生无法准确地判断烧完哪里患者的血压就可以下降。基于这种特殊性，RDN的治疗存在较大的挑战，我们不好判断烧80个点和烧60个点，或者烧不烧主干有什么区别。由于技术本身没有太多难点，也没有一种很好的评估体系，因此在整个技术流程里面，患者的选择是重中之重。选择的患者合适，RDN的成功率就高；患者不合适RDN术式就有可能失败。
总体而言，前期做好评估，后期做好随访，实现管理闭环，才能使RDN技术炉火纯青。
张宇清教授：
在先行先试的过程中，RDN治疗有严格的入选标准。那么，哪些患者一定不能进行RDN治疗呢？哪些患者最可能在RDN治疗中获益？
冯颖青教授：
肾动脉狭窄、血管畸形、严重动脉硬化等禁忌证患者可能并不适合进行RDN治疗。
最适合进行RDN治疗的患者应该是与其发病机制或者介入治疗的特异性相关的。例如，RDN可以解决交感神经激活导致的高血压问题，但不能解决肾素血管紧张素或者盐敏感相关的高血压，因此交感神经激活相关的高血压在RDN治疗中的获益较大。
在临床中，我们多选择心率较快、较年轻的患者，这类患者进行RDN治疗的疗效较好；心率较慢、年龄较大、动脉粥样硬化严重的患者进行RDN治疗的疗效较差。因此，在进行RDN治疗时，应请高血压团队进行评估，以确定合适患者。
张宇清教授：
老年单纯期高血压患者、完全由动脉粥样硬化机制导致的高血压，可能并不适合进行RDN治疗。在临床实践中，我们应该将真正可能在RDN治疗中获益的患者筛选出来。
“健康理想，理想健康”，长城精神，永久相传。长城会的发展是由无数心血管人共同创造的璀璨历史。明年（2024年）恰逢长城会35周年，本次第一直播间在两位教授对长城会35年的祝愿和期待中圆满结束：
冯颖青教授：
长城会是中国心血管领域大会的标杆，我年轻的时候就非常渴望参加长城会，希望明年还能在长城会上与大家共同探讨心血管领域的新进展和新管理策略。
张宇清教授：
感谢众多同仁对长城会的关注和贡献，希望明年还能在长城会上与大家共同探讨心管疾病防控，分享最新研究进展。