一文了解，肥厚型心肌病晚期心衰的诊断与治疗

肥厚性心肌病（HCM）最常伴有梗阻性症状和心源性猝死。5%-7%的HCM患者会发生以非梗阻性HCM为主的晚期心力衰竭，以药物难治伴严重功能障碍为特征。近期，发表于JACC Heart Fail的综述介绍了进展到终末期HCM患者的诊断评估，以及两种主要的晚期心衰治疗方法，即左心室辅助装置（LVAD）和心脏移植在这一人群中的应用。医脉通将主要内容进行整理，以飨读者。

要点：

➤HCM患者晚期心衰未得到足够重视；每15例HCM患者中就有1例进展为肥厚型心肌病晚期心力衰竭（AHF-HCM）。这些患者通常表现为轻度收缩功能障碍、左心室肥厚和晚期舒张功能障碍伴肺动脉高压（PH）。

➤HCM患者晚期心衰的诊断需要综合多种诊断方法（超声心动图、心脏磁共振[MRI]、右心导管检查、心肺运动测试[CEPT]）。

➤LVAD可能会使特定HCM患者（左心室肥厚减轻和出现左室扩张）获益。但左室较小（左心室舒张末期内径[LVEDD]＜5cm）的患者结局较差。

➤心脏移植是HCM患者的心脏替代疗法。在过去30年中，移植可及性有所改善，移植后患者结局较好。潜在的毛细血管前PH使患者移植后右心室功能障碍的风险增加。

HCM患者的晚期心衰诊断评估

➤进展为AHF-HCM的临床预测因子较少。

√在进展为NYHA功能III/IV级的患者中，房颤的发生率是之前的两倍。

√AHF-HCM家族史伴射血分数（EF）降低也是它的一个危险因素。

√已治疗的室性心律失常在EF降低（左室射血分数[LVEF] ＜50%）的患者中更常见。

√值得注意的是，室间隔心肌切除术与AHF-HCM的进展无关。

➤在发生轻微收缩功能障碍（EF＜50%）的患者中，未来10年死亡或心脏移植的风险较EF保留的HCM患者高近10倍。

1.心脏成像

➤根据经胸超声心动图（TTE）， AHF-HCM患者的EF可分为3种类型：LVEF＜50%（~30%）、LVEF＞50%下降至＜50%（~50%）以及LVEF持续保留（~20%）。最终，大多数AHF-HCM患者的EF降低（＜50%）。

➤一项针对AHF-HCM患者的研究显示，1/4的患者发生典型表型的心室重塑或退化（左室扩张＞10mm或室壁变薄＞5mm）。

➤可在TTE上观察到舒张功能障碍和限制的证据。

➤即使在无静息左室流出道压差的患者中，也应进行运动TTE，以确保没有可诱发的压差（这些患者可接受室间隔缩小术干预）。在那些没有可诱发压差的患者中，运动TTE仍可有效识别静息状态下血流动力学相对正常但运动诱发左房高压的患者。

➤此外，大约一半进展为AHF-HCM的患者在心脏MRI上表现出广泛的纤维化（左室晚期钆增强＞15%）。当EF处于临界状态（50%-65%）时，大量晚期钆增强也可以预测AHF-HCM的进展。

2.心肺运动试验

➤心肺运动试验（CPET）是晚期心衰患者的重要评估方法，通过峰值耗氧量（pVO₂）临界值（使用β受体阻滞剂时＜12 mL/kg/min，未使用＜14 mL/kg/min，或者年轻患者预测＜50%）和通气效率（每分钟通气量与二氧化碳排出量斜率[VE/VCO₂ slope]＞35）通常可以确定哪些患者将从晚期治疗中获益。

√一项包括1898例HCM患者的研究中，无论LVEF如何，pVO₂和VE/VCO₂是随访期间死亡和移植的两个有力预测因素（心源性猝死除外）。

√HCM患者通常比其他晚期心衰患者更年轻（超过50%的患者年龄＜50岁），因此预测pVO₂百分比（与预后相关）是重要的评估指标。

√另外，某些AHF-HCM患者的症状严重程度（运动性呼吸困难±胸痛）与pVO₂之间可能不匹配，因此未达到标准CPET临界值的患者不应仅以此为基础排除移植考虑。

√值得注意的是，尚未建立HCM特定的pVO₂阈值、预测pVO₂百分比以及VE/VCO₂。

➤对于HCM患者，CPET对于识别静息血流动力学相对正常但运动诱发的明显左房高压患者尤其有用。

3.右心导管检查

➤心脏血流动力学有助于鉴别AHF-HCM患者。随着疾病的进展，静息血流动力学的特征表现为肺毛细血管楔压升高，每搏量和心输出量减少。

➤对于静息血流动力学正常但有NYHA心功能III/IV级症状的患者，怀疑是运动性左房高血压很重要。

➤右心导管检查也是评估PH发展的重要方法。

√由于晚期舒张功能障碍，毛细血管后PH常见；然而，需要密切注意监测毛细血管前和毛细血管后PH的进展，以保持移植候选资格并降低移植后右心室功能障碍的风险。

√一旦出现显著的毛细血管前PH，尚无获批的治疗方法可选择，预防至关重要。

左室辅助装置

➤LVAD可改善晚期心衰患者的生存和生活质量。然而，HCM患者的结构和生理差异，最明显的是左室腔较小和左室肥厚增加，增加了LVAD植入导管阻塞的风险。

➤在轴流式LVAD中，较小的LVAD植入前左心室舒张末期内径与死亡或装置血栓形成的风险增加有关。

➤对于HCM患者，一个重要的问题是LVAD流入导管穿过肥厚的心肌，并与肥厚的前外侧和后内侧乳头肌相互作用，导致导管阻塞、抽吸事件诱发心律失常以及低流量介导的装置血栓形成。

➤具有左室肥厚减轻和室腔扩大表型的高选择性患者可以考虑LVAD。然而，即使是经过专家选择的患者，这种方法也有很大的风险。

图1 HCM的治疗方法

临时机械循环支持装置

➤对于某些AHF-HCM患者，如果最大限度的药物治疗效果不佳，可能需要临时机械循环支持装置。需根据患者的生理和解剖结构来指导器械的个性化选择。

➤与长期LVAD通常受到左心室尺寸小的限制类似，经皮LVAD在装置定位以及随后的抽吸事件和心律失常风险方面也面临类似挑战。

√主动脉内球囊反博泵因其放置于心外而不存在此问题。然而，其主要通过降低后负荷介导的血流动力学效应，可能并非对所有患者均有益。

√静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）可用于循环支持，作为休克患者的一种过渡治疗。VA-ECMO不直接提供心脏支持，但会降低右心室前负荷。

心脏移植

➤心脏移植是HCM患者最佳的心脏替代疗法。研究显示，HCM患者移植后90天死亡率较高，可能是由于PH。然而，1年和5年死亡率与其他移植患者没有差异。

➤移植后，供体心脏暴露于保留在受体系统中的移植前药物。许多HCM患者仍然服用负性肌力药物；因此，在移植之前，这些药物应限于短效制剂，并且考虑到可能导致原发性移植物功能障碍，长效药物（例如胺碘酮）的剂量应最小化。

√Mavacamten是一类新的肌球蛋白抑制剂，已获批用于治疗成人有症状的梗阻性HCM，但有可能导致移植后的移植物功能障碍。

➤进展为AHF-HCM的患者通常有一个狭窄的移植机会窗口。当达到传统的心脏移植标准时，许多患者将进展为不可逆的PH，要么排除移植候选，要么增加移植后右室功能障碍的风险。

➤因此，2018年OPTN/UNOS（器官获取和移植网络/器官共享联合网络）分配系统为HCM患者建立了一个单独的例外途径，承认他们独特的生理和向AHF-HCM的进展。

√这一共识文件的标准承认，即使保留了EF，HCM患者也可能迅速出现血流动力学不稳定指标（低血压、低心输出量、心脏充血压力升高、不良肺血管重构）、终末器官功能障碍，最终合并毛细血管前和后PH，这可能成为心脏移植的绝对禁忌证。

表1 OPTN/UNOS审查委员会关于肥厚性/限制性心肌病例外请求指南

注：ALT，丙氨酸氨基转移酶；AST，天冬氨酸氨基转移酶；BP，血压；LVEDP，左心室舒张末期压力；OPTN，器官获取和移植网络；PCWP，肺毛细血管楔压；PVR，肺血管阻力；RVEDP，右心室舒张末期压力；TPG，跨肺压；UNOS，器官共享联合网络。

➤在2013-2022年UNOS登记系统进行的一项分析中，HCM-AHF患者的充盈压与列入移植名单的其他候选者相似，但心脏指数略低，肺血管阻力较高。随着移植名单系统的改变，HCM患者在移植时的优先地位高于预先分配系统。这与非HCM患者的等待时间缩短和移植后1年生存率相似相关。