2023 ASN │ 大咖云集，畅谈肾、心、代谢领域新发展

导读

慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题，疾病防治态势严峻，呈现出高患病率、高致死率、高医疗花费和低知晓率¹。为了改善疾病治疗现状，广大医务工作者持续探索有效的CKD管理模式。随着对疾病认知的不断深入，越来越多的证据提示了肾脏与心血管疾病和代谢性疾病的密切联系2，提出了肾心病学、心肾代谢综合征的概念，优化CKD疾病的管理理念。

近期，2023年美国肾脏病学会肾脏周(ASN)盛大召开，大会上公布了CKD诊疗、新药进展等热点信息。为了传递ASN大会前沿进展，“ASN快讯│CKD前沿进展”系列直播会议邀请多位肾病领域专家针对肾心病学、钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）新进展及心肾代谢综合管理三个热点话题进行讲解。本文将会议精彩内容整理如下，以飨读者。

蒋更如教授:肾心病学发展进行时

上海交通大学医学院附属新华医院蒋更如教授以“肾心病学简介”为题，从肾脏病学和心血管医学在9个不同层面的相互作用进行了深入解读。

2008年急性透析质量倡议已经提出了心肾综合征分级标准³，但在临床实践中往往难以区分心功能障碍和肾衰竭出现的先后次序。当肾脏疾病存在时，心血管疾病的发病机制、流行病学及预防措施都会发生改变，反之亦然。并且，两者之间的相互作用更直接影响了临床判断，使得诊断更具挑战⁴。

不同于以往提出的心肾综合征，肾心病学涵盖的范围更广，强调心血管病学与肾脏病学两者之间的相互作用，包括病理生理学、流行病学、预防、诊断、监测、治疗、预后、危险因素以及全身性疾病等9个方面⁴。

其中，关于治疗方面，心血管疾病和肾脏相关疾病的共存对某些治疗方式也会产生干扰，治疗方案的制定和调整需考虑疾病的病理生理学差异、疾病严重程度和预后情况的改变，同时需关注并发症的发生情况。近年来，已出现一些新型治疗方式可兼顾心血管及肾脏双重获益，如 SGLT2i等，为这类复杂的临床情况提供了更为有效的治疗选择⁴。

随着研究的不断深入，肾脏病学与心血管医学之间的密切关系逐渐显现。蒋教授总结道，在医学亚专业化的时代，肾心病学作为一个重要且广泛的领域，应当成为一门独立的亚专业。在这个过程中，需要肾科医生和心脏科医生共同努力，合作探索，关注和管理肾脏和心血管健康，以更好地改善患者预后。

程虹教授:全方位共话SGLT2i新进展

首都医科大学附属北京安贞医院程虹教授以“SGLT2i进展”为题进行了精彩报告，从改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南更新、SGLT2i最新研究数据、处方现状以及联合治疗四个方面进行了深入探讨。

程虹教授首先指出，2022 KDIGO CKD合并糖尿病指南重磅更新，提出CKD合并糖尿病的治疗应采取综合管理策略，强调以“生活方式管理”为基础，并采用有循证证据的药物进行干预，以改善肾脏和心血管结局。该指南在一线药物治疗中推荐了降糖、降压和降脂药物的联合应用。其中值得关注的是，基于心肾双获益作用， SGLT2i升级为CKD合并2型糖尿病（T2DM）患者的一线用药，建议估计肾小球滤过率（eGFR）≥20mL/min/1.73㎡的患者均应开始使用，并且可持续用药至透析或移植5。进一步，2023 KDIGO CKD指南征集意见稿中亦提出，无论CKD患者合并或不合并T2DM，均推荐使用SGLT2i以降低CKD进展及相关并发症风险⁶。

指南的更新离不开循证证据的支持，程虹教授接着回顾了近期发表的多项SGLT2i研究数据。一项包括13个大型SGLT2i试验的荟萃分析评估了SGLT2i对肾病进展及其他心、肾终点事件风险的影响，研究共分析了90,409名患者涉及T2DM、CKD和心力衰竭的患者人群。分析显示，与安慰剂相比，SGLT2i可降低肾病进展风险达37% [风险比(HR) 0.63；95%置信区间(CI)0.58,0.69]，且在合并或不合并T2DM的患者以及不同CKD病因的患者中表现出一致的获益7。此外，分析显示，SGLT2i可降低急性肾损伤风险达23%(HR 0.77; 95%CI 0.70,0.84)，降低心血管死亡或心衰住院风险达23%(HR 0.77; 95%CI 0.74,0.81) ⁷。

ASN大会上公布的一项最新荟萃分析进一步聚焦SGLT2i对CKD患者心血管结局的影响，该分析纳入了CREDENCE、DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY研究，观察到SGLT2i可有效减少任意原因的心血管死亡风险，并降低因心力衰竭死亡的风险⁸。那么，在CKD患者中，SGLT2i对心血管死亡的获益是否主要归因于对心力衰竭的影响，仍需进一步的探索。从已有的机制方面来看SGLT2i可能对包括肾脏、心脏、血管及代谢等方面的病理生理学产生有利影响。

鉴于目前越来越多的循证证据支持SGLT2i在心肾保护方面的作用，程虹教授表示可以认为SGLT2i不仅仅是一种降糖药物，更是一种良好的心肾保护药物。近几年，SGLT2i的处方率有所上升，但整体仍处于较低水平，肾病科和心脏科的医生对SGLT2i的处方并不积极^9-11。临床实践中存在着明显的风险悖论，很多心肾疾病高风险的患者更应使用相关药物降低风险，但在临床实践中未被处方SGLT2i。临床医生对患者eGFR降低的担忧是影响处方的原因之一。然而，研究证实，使用SGLT2i治疗的患者仅3-6%会出现eGFR下降超过30%，同时无论患者eGFR水平及eGFR相对变化程度如何，SGLT2i均表现出对肾脏和心血管结局的保护作用¹²。因此，eGFR的一过性降低不应是阻碍SGLT2i临床使用的原因。未来需要进一步做好医生的教育工作。

最后，程教授表示，目前对联合治疗方案的探究也正在迅速发展。例如，2022 KDIGO CKD合并糖尿病指南对于合并糖尿病的CKD患者推荐的一线药物也涉及降糖药、肾素‐血管紧张素系统抑制剂（RASi）、降脂药、抗血小板药物多方面的综合治疗方案⁵。已有大量临床研究也证实了包括联合SGLT2i与RASi、胰高血糖素样肽‐1受体激动剂(GLP-1RA)、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）及其他新疗法的临床获益。多重药物的联合使用将改变糖尿病患者中肾脏疾病的进展，并进一步改善患者预后。

朱加明教授:开启心肾代谢GDMT新时代

复旦大学附属中山医院朱加明教授从心肾代谢(CKM)综合征的患者规模、风险和机制，指南建议及临床治疗现状进行了精彩报告。

朱加明教授指出，目前全球约有一半CKD由糖尿病肾病引起，而绝大多数CKD可进展为心力衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病，甚至死亡¹³。这一数据突显了代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的相互作用。在此背景下，美国心脏协会最近发表了一项主席建议，提出了CKM综合征这一新概念，并将其简化定义为一种由于心脏病、肾脏病、糖尿病和肥胖病之间的相互联系而导致不良结局的疾病¹⁴。

回顾2022 KDIGO CKD合并糖尿病指南，不难发现，指南重点强调了CKD患者评估和干预心血管风险的重要性。因此在综合管理的金字塔中，指南建议对于CKD合并糖尿病患者可使用具有心肾双获益的SGLT2i作为一线疗法，并可联用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等传统药物以及他汀类药物。此外，为更进一步管理患者的心血管风险，还可增加胰高血糖素样肽‐1受体激动剂(GLP-1RA)、nsMRA以及抗血小板药物协同治疗⁵。

与KDIGO指南建议相似，美国心脏协会关于CKM综合征的主席建议中也关注并强调整体降低肾脏疾病和心血管疾病风险的重要性。其在防治方面的建议也采用了KDIGO指南的相关建议，包括SGLT2i、GLP-1RA、MRA等心肾双获益药物的使用，并添加了心血管疾病的常规管理建议¹⁴。

朱加明教授特别指出，虽然RASi是CKD合并2型糖尿病治疗的基石，但有关ARB的研究表明，患者在ARB治疗下仍存在血清肌酐倍增，进展为终末期肾脏病(ESKD)或死亡的残余风险^15,16。令人鼓舞的是，近年来在心血管结局试验中观察到SGLT2i不仅可以降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件的发生风险，还同时具有减少白蛋白尿、降低eGFR和延缓肾衰竭的作用。随后，多项以肾脏相关结局为主要终点的研究也观察到SGLT2i治疗CKD患者的心肾双获益^17,18,19，其中EMPA-KIDNEY试验，有超过一半的CKD患者不合并T2DM，有约一半的患者未出现蛋白尿或仅微量蛋白尿，同时eGFR的限制从25降到20mL/min/1.73㎡，为更广泛的CKD患者提供循证数据¹⁹。这也成为了KDIGO指南推荐SGLT2i的基础。

总的来说，临床诊疗决策应建立在指南建议的基础上，并结合患者具体情况进行个体化治疗。结合CKD用药现状，朱教授表示，虽然指南已有明确的治疗推荐，但在实际临床应用中，践行指南建议或进行指南指导的药物治疗(GDMT)仍存在一定的障碍，可能与临床医师缺乏心肾双获益意识、处方经验不足等有关。通过建设多学科团队，采取多学科诊疗，有望进一步改进临床GDMT的应用情况。

总结

肾脏和心血管之间存在复杂的相互关系，近年来CKD的管理焦点正逐渐转移到心肾共治、心肾代谢综合管理。诸多循证证据证实，SGLT2i能够改善T2DM、CKD和心力衰竭患者的心肾预后，具有良好的安全性，其在心、肾、代谢领域的指南中也逐步成为临床治疗的基石药物。未来需要持续地对广大临床医生进行教育，促进GDMT的执行，获益更多患者。