直接口服抗凝剂与阿司匹林在接受门诊治疗的MM患者一级血栓预防中的比较：一项系统综述和荟萃分析

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多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞克隆性增殖所致的疾病，是血液系统第二常见的恶性肿瘤。MM患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险较高，VTE发生率比正常人群高20倍，且大多数血栓事件发生在疾病诊断后6个月内。近期，一项关于新诊断MM（NDMM）的研究数据显示，NDMM患者血栓发生率高达24.1%。

大型随机临床试验（RCTs）探索了直接口服抗凝剂（DOAC）预防肿瘤相关VTE的安全性和疗效，但这些研究中MM患者代表性不足。最近，一项RCTs系统综述比较了MM患者的一级血栓预防方案[包括维生素K拮抗剂、DOAC、阿司匹林和低分子量肝素（LMWH）]，这项研究提供了应用DOAC作为血栓预防策略的有限数据。尽管越来越多证据表明了DOAC在MM患者中的疗效和安全性，但数据仍未有定论。基于此，来自巴西的研究者开展了一项系统综述和荟萃分析，比较了DOAC和阿司匹林在接受门诊抗骨髓瘤治疗的MM患者中的一级血栓预防效果。

研究方法

研究者根据检索策略系统性检索了EMBASE、Cochrane Central和PubMed从成立到2023年2月的相关研究。

纳入标准：（1）随机对照试验和观察性研究；（2）比较了DOAC和阿司匹林在VTE一级预防中疗效的研究；（3）接受门诊抗骨髓瘤治疗的MM患者；（4）报告结果研究者感兴趣。

疗效结局为VTE[即肺栓塞（PE）或深静脉血栓形成（DVT）]。安全性结局为大出血、临床相关性非大出血（CRNMB）和轻微出血。

研究结果

➤研究选择与特征

删除重复项后，研究者在初始搜索中检索到762项研究。根据标题和/或摘要进行初步审查后，排除了734项研究（图1）。对剩余出版物进行全文回顾后，纳入了5篇文章和5篇会议摘要，包括1026例患者，其中337例（33%）患者接受了DOAC一级血栓预防。DOAC具体方案如下：150例（45%）患者应用利伐沙班10mg，每日1次；162例（48%）患者应用阿哌沙班2.5mg，每日2次；25例（7%）患者应用非特指DOAC。

图1

大部分研究为回顾性队列。Storrar等人开展了一项回顾性队列研究，分析了接受阿哌沙班治疗患者的结局，并且提供了一个阿司匹林历史对照组。报告时，47.8%的患者正在接受一线抗骨髓瘤治疗方案。患者和研究基线特征详见表1。

表1

➤所有研究的汇总分析

纳入1026例患者中，DOAC组有6例（1.8%）患者发生VTE，阿司匹林组有64例（9.3%）患者发生VTE，接受DOAC治疗的患者VTE发生率显著较低（OR 0.33; 95%CI 0.16-0.68; p=0.002; I²=0%；图2）。

图2

DOAC组和阿司匹林组出血事件均罕见。汇总人群中，仅报告了2例大出血事件，每组各1例，两组间无显著差异（OR 1.34; 95%CI 0.05-35.51; p=0.86; I²=51%；图3A）。同样，两组间CRNMB（OR 0.56; 95%CI 0.12-2.70; p=0.47; I²=0%；图3B）或轻微出血（OR 1.48; 95%CI 0.42-5.24; p=0.54; I²=0%；图3C）也无显著差异。

图3

➤敏感性分析

研究进行了两次敏感性分析。首次敏感性分析中，相较于阿司匹林组，DOAC组患者VTE发生率显著较低（OR 0.21; 95%CI 0.07-0.67; p=0.008; I²=18%)。第二次敏感性分析也同样证实了DOAC组患者VTE发生率较低（OR 0.35; 95%CI 0.14-0.88; p=0.03; I²=0%）。

研究结论

这项荟萃分析表明，对于接受门诊抗骨髓瘤治疗的患者，DOAC在MM相关VTE一级预防方面可能优于阿司匹林，在出血结局方面DOAC与阿司匹林没有显著差异。这些发现应在如下背景下进行解释：研究人群基线VTE风险的异质性、不同抗骨髓瘤方案、应用两种不同低剂量DOAC（阿哌沙班和利伐沙班）以及考虑到观察性研究纳入时，因混杂引起的偏倚风险。

需要进一步研究以探讨不同VTE风险分层MM患者的最佳抗血栓策略，特别是在高危患者中，与LMWH或维生素K拮抗剂相比，DOAC血栓预防的相对疗效和安全性尚不清楚。